妊娠期肝内胆汁淤积症46064

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1、妊娠期肝内胆汁淤积症序言妊娠期肝内胆汁淤积症（intrahepaticcholestasisofpregnancy，ICP）是一种妊娠期常见的并发症，临床上以皮肤瘙痒、黄疸、产后症状消失及病理上胆汁淤积为特征。主要危害胎儿，引起胎儿窘迫、早产、死胎、死产，使围生儿患病率及死亡率明显增加。ICP是继病毒性肝炎后引起妊娠期肝病的第二位常见原因，约占妊娠期黄疸的1/5。其发病率有明显的地域和种族差异。过去认为该病在我国罕见，但近10余年来各地均有报道，发生率1.88%～8.31%。一、病因及发病机制ICP的病因及发病机制目前尚不清楚，根据大量的流行病学调查、临床观察及实验室研究

2、，发现ICP的发病可能与下列因素有关：雌激素遗传免疫环境因素ICP的发生率在不同地区和国家有极大差异；而且发病率在冬季明显高于夏季；ICP发生率与饮食中硒的缺乏明显相关。ICP患者胎盘硒水平明显低于正常妊娠，低硒有可能导致胎盘GSH－Px(谷胱甘肽过氧化酶）活性下降，抗氧化防御功能减弱，自由基形成，引起脂质过氧化反应，损伤组织细胞生物膜结构和功能，引起组织细胞肿胀和反应性增生。ICP孕妇体内增多的雌激素或代谢异常的雌激素使肝细胞膜Na+、K+-ATP酶活性降低，膜流动性降低及肝细胞合成蛋白的改变等引起肝内胆汁淤积。遗传因素决定了孕妇的易感性，而环境因素则诱发其发生并决定其

3、严重程度。小结二、诊断根据典型临床症状和实验室检查，ICP诊断并不困难，但应注意和病毒性肝炎相鉴别。约80%的患者瘙痒起始于孕30周后，20%起始于28～29周，有的甚至更早，最早的起于孕6周时。瘙痒程度不一，用一般药物治疗无效。瘙痒于分娩后立即或数小时、数日后消失，只有个别病例可持续数周。1、ICP的临床特点搔痒黄疸约20%～50%的患者可在瘙痒发生后数日至数周内出现黄疸，也有部分病例伴随瘙痒同时发生。于分娩后数日内消退。其它症状失眠，情绪改变，倦怠，乏力，消化不良，食欲减退，恶心，呕吐，脂肪痢。体征无急、慢性肝病体征，可有小蜘蛛痣（发生率与正常妊娠相同），肝脏可增大，

4、但质地软，可有轻压痛。ICP有明显的家族聚集性及复发性，妊娠时患有ICP的妇女，在以后的妊娠中有60％～70%的再次发。ICP最显著的特点是以上症状和体征在分娩后数小时或数日就会消失，否则就应怀疑ICP的诊断是否正确。ICP的临床特点小结2、实验室检查（1）血清胆酸的测定：胆汁中的胆酸主要是甘胆酸（CG）与牛磺胆酸，其比值为3:1。临床上通过检测血清中CG值了解血中胆酸水平。测定母血中胆酸，是早期诊断ICP最敏感的方法。ICP患者胆酸水平越高，其病情越重，出现瘙痒时间越早。（2）肝功测定：①.ICP患者的ALT及AST有轻、中度升高，很少超过正常的3倍（一般小于250IU

5、），少数患者不升高。②.80%以上患者碱性磷酸酶（AKP）中度升高。③.20%~50%患者血清胆红素升高，但一般很少超过85.5µmol/L，其中直接胆红素占50%以上。（3）病理检查：ICP患者肝组织活检见肝实质及间质结构正常，肝细胞无明显炎症、变形及坏死等改变。肝小叶中心区毛细胆管胆汁淤积及但栓形成。超微结构可见微绒毛减少、水肿和变形。管腔内充满颗粒状致密电子物质，可能为胆汁成分。ICP患者胎盘检查见，母面、胎儿面及羊膜均呈程度不等的黄色和灰色斑块，绒毛板及羊膜有胆盐沉积，滋养细胞肿胀，数量增多，绒毛基质水肿，间隙狭窄三、ICP对母儿的影响1、对孕妇的影响（1）产后出

6、血：由于孕妇胆汁中的胆盐分泌不足，脂溶性维生素K的吸收量减少，是肝脏合成的凝血因子减少，以致凝血功能异常，导致产后出血。（2）手术产率增高：主要因胎儿窘迫发生率高而致。（3）其他早产率22.2%-50%肽粪污染率27%-77.8%胎儿窘迫率22%-35%围生期死亡率3.5%-13%2.对胎婴儿的影响四、处理1、产科处理（1）一般处理：应是孕妇适当卧床休息。取左侧卧位以增加胎盘血流量。定期检测转氨酶、胆红素、胆酸、等，了解病情发展。若在孕32周前发病，有黄疸、双胎妊娠、合并有高血压或由ICP死胎、死产史者应住院治疗直到分娩。32周后每天或隔天行NST检查，一般患者孕35周前

7、每周行NST一次，35周后每天一次。必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐性胎儿窘迫。（2）终止妊娠：胎儿宫内窘迫且胎儿已成熟（或促胎儿成熟）应尽快以剖宫产结束分娩，重症者应于35周剖宫产。因经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡，也有发生新生儿颅内出血的危险。一般患者可达足月分娩但不应超过40周，也可在严密观察下经阴道分娩。（1）消胆胺(choletyramim)（2）苯巴比妥（3）地塞米松（4）熊去氧胆酸（UDCA）（5）S-腺苷甲硫氨酸（SAME）（6）其它药物治疗2、药物治疗谢谢！