《左主干闭塞引起急》PPT课件

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1、左主干闭塞引起急性心肌梗死的心电图特点秀山县人民医院心内科敖泽惠概述冠状动脉左主干（简称左主干）病变危险程度大、死亡率高，曾被誉为“寡妇工厂”。随着冠状动脉造影和介入治疗的日益普及，对左主干病变的心电图改变也有了更深入的认识。冠状动脉解剖正常冠状动脉包括左冠状动脉和右冠状动脉，而左冠状动脉的主干又可分为左前降支（LAD）和左回旋支。因此，冠状动脉总的可分为三支：左前降支、左回旋支和右冠状动脉（RCA）。因此，左主干冠状动脉实际上相当于左前降支和左回旋支两支冠状动脉。多数情况下，心脏血流分布呈右优势型，左心室供血中，左主干占60％～70％(

2、图1)。而在左优势供血的冠状动脉中，左主干对左心室的供血可达到80％～100％。图1正常左右冠状动脉表1冠状动脉与心电图心脏节段关系心电图与冠状动脉解剖从表1可以看出，能够独立反映左前降支病变心电图部位为前间壁和前壁导联；独立反映右冠状动脉的心电图导联是右室导联，而回旋支缺乏独立表现的部位导联。因此，在这三支冠状动脉病变在心电图的表现上，左前降支病变最好判断，而回旋支病变最难判断。因此，当心电图出现前壁或前间壁缺血或梗死时，我们需要做的是设法确定左回旋支受累及的证据。左主干闭塞引起急性心肌梗死的心电图特点当病人表现为急性前壁心肌梗死时，多数

3、是由左前降支病变引起，少数由左主干病变引起。在前壁或广泛前壁心肌梗死的基础上，下列几项提示病变部位在左主干：直接证据：a)合并正后壁心肌梗死（ST段V7-9抬高）；b)合并心房梗死（PTa段的改变）；c)合并下壁导联ST段抬高时，STII↑>STIII↑，或STIII↑-STII↑<0.03mV；左主干闭塞引起急性心肌梗死的心电图特点间接证据：a)伴随aVR导联ST段抬高>0.05mV，且STaVR↑>STV1↑；b)右胸前导联ST段抬高不明显<0.05mV。（一）直接证据：由于左回旋支在左心室供血的范围变异较大，因此其闭塞引起的急性心肌梗

4、死在心电图上变化也比较多。一般情况下，心电图的正后壁（V7-9）和左心房常常由左回旋支供血，变异比较少；因此，正后壁心肌梗塞基本可以确定为回旋支闭塞。而高侧壁即可由回旋支也可由前降支供血，而下壁即可由右冠状动脉、左回旋支供血，也可由左前降支供血。1、合并正后壁梗死在冠状动脉供血上，心电图的正后壁由左回旋支供血，少部分由右冠状动脉供血。因此，当心电图出现前壁合并正后壁心肌梗死时，提示除了左前降支的病变外，还有另外一支冠脉闭塞，以回旋支多见。如果从“一元论”出发，更应该考虑是左主干的病变，因为左前降支和右冠状动脉同时闭塞的机会极少。1、合并正后

5、壁梗死值得注意的是，心电图的正后壁（V7-9）与前间壁（V1-3）大致形成镜像关系。当左回旋支闭塞引起正后壁、下壁心肌梗死时，V1-3导联的ST段则会出现对应性压低，其压低的幅度甚至可以超过ST段抬高的程度。左主干闭塞时，正后壁的ST段抬高会抵消前间壁的ST段抬高，呈现不典型的前壁心肌梗死，表现在V1-3导联ST段抬高的程度明显小于V4-6导联。而左前降支闭塞引起的前壁心肌梗死，ST段抬高最明显的部位是V3、V2导联。因此，在急性前壁心肌梗死病人的12导联心电图上，如果以V4-6导联ST段抬高为主，不应单纯考虑是前壁心肌梗死，还可能存在左主

6、干病变引起的广泛前壁心肌梗死+正后壁心肌梗死。2、合并心房梗死绝大多数情况下，左房的供血动脉来源于左回旋支（LCX）。因此，前壁或前间壁心肌梗死合并（左）心房梗死时，应该高度怀疑左主干病变。临床上，由于心房梗死本身比较少见，而其心电图变化又多不典型，因此容易被忽视或漏诊。心房梗死的主要表现为PR段偏移。急性心肌梗死病人，由于心率常增快，因此可以出现继发性PR段偏移（心房复极）。右房梗塞：P-Ta段Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2导联下降>0.05mV，P-Ta段aVR、aVL上升>0.05mV。左房梗塞：P-Ta段Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1、V2下

7、降>0.05mV，P-Ta段aVR、aVL、V5、V6上升>0.05mV。2、合并心房梗死Schamroth[1]建议，PR段抬高≥0.5mm或PR段压低≥0.8mm～1.0mm，特别呈水平型改变，提示心房梗死的存在，如出现对应性PR段改变，则更支持心房梗死的诊断。例如，I导联PR段抬高≥0.5mm，伴有Ⅱ、Ⅲ导联PR段压低；V5、V6导联PR段抬高≥0.5mm伴有V1、V2导联PR段压低。我们的体会是，左主干病变时aVL导联和aVR导联PT段抬高比较明显，多³0.5mm，往往伴下壁导联PR段压低，提示同时合并心房（左房）梗死。此外，心房供

8、血动脉发出部位均较高，因此一旦出现心房梗死则反映心肌梗死面积较大，容易合并快速性房性心律失常甚至肺栓塞等并发症。图2男性，55岁，因胸痛、胸闷、视物模糊半小时入院，既往有高血压、