河南省安全文明工地申报表.

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1、河南省安全文明工地申报表工程名称：申报单位：申报时间：河南省建设厅监制填表说明1、本表由工程项目总承包单位（主要承建单位）填写，连同有关申报资料报工程项目所在地省辖市建设行政主管部门或其授权的建设工程安全监督管理机构（部门）审查，并由省辖市建设行政主管部门签署意见统一上报。2、工程项目和单位名称均应填全称，专业类别按资质标准填写。3、省建设安全监督总站审查意见主要填写对申报资料审查和日常监督检查情况。4、本表一式三份，其中一份与申报资料装订，两份单列。工程名称工程造价工程地址建筑面积结构类型层数/高度开工日期竣工日期安全报监编号竣工备案情况有无重大安全事故有无重大质量事故施工总承包单位

2、单位名称（公章）专业类别资质等级电话法定代表人项目负责人资质等级地址邮政编码主要参建单位单位名称（公章）专业类别资质等级电话法定代表人项目负责人资质等级地址邮政编码单位名称（公章）专业类别资质等级电话法定代表人项目负责人资质等级地址邮政编码监理单位单位名称资质等级电话项目监理负责人地址邮政编码建设单位单位名称电话地址邮政编码设计单位单位名称电话地址邮政编码获得市级安全文明工地和其他安全生产奖项名称及时间工程项目安全生产评价情况基础施工阶段评价得分结构施工阶段评价得分装饰装修阶段评价得分（裙房）阶段评价得分（5-16层）阶段评价得分（17-27层）阶段评价得分综合平均得分工程项目安全生产

3、评价结论建设单位意见负责人（签字）：（公章）年月日监理单位意见负责人（签字）：（公章）年月日当地建筑安全监督管理机构（部门）意见负责人（签字）：（公章）年月日省辖市建设行政主管部门意见（公章）年月日省建设安全监督总站审查意见负责人：（公章）（签字）年月日评审委员会评审意见负责人：（签字）年月日