手术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗指南

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1、手术后、慢性疼痛、癌痛病人的镇痛治疗指南第一章总论学习目标1．认识疼痛的主观性，尊重患者评价自身疼痛的权利。2．建立新理念：慢性疼痛是一种疾病，需要及时治疗。3．了解疼痛的发生机制以及药物镇痛原理。4．了解疼痛的分类，认识及早控制疼痛的重要性。5．了解正确评估疼痛的方法和重要意义。疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断。在2002年8月第10届国际疼痛大会上，与会专家达成基本共识：慢性疼痛是一种疾病。疼痛是第五生命体征，与血压、体温、呼吸、脉搏一起，是生命体征的重要指

2、标。依病理学特征，疼痛可分为伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。依疼痛持续时间和性质，疼痛可分为急性疼痛和慢性疼痛，慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。伤害感受性疼痛是完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。神经病理性疼痛是指当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位。神经病理性疼痛通常定位较差，但多较为稳定。单用传统镇痛药物治疗的效果不如伤害感受性疼痛明显，常需联用抗抑郁药、抗惊厥药和神经阻滞等方法。急性疼痛指短期存在（少于2个月），慢性疼痛通常指持续3个月的疼痛。疼痛强度评估主要依靠患者的主观

3、描述。临床常用疼痛评估方法有三种：数字分级法（NRS）,根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）,视觉模拟法（VAS）。数字分级法用0～10代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。程度分级标准为：0：无痛，1～3：轻度疼痛，4～6：中度疼痛，7～10：重度疼痛。此方法在国际上较为通用。第二章疼痛治疗的基本原则和常用方法学习目标：1．掌握规范化疼痛处理的基本原则。2．掌握疼痛治疗的常用方法。3．了解疼痛相关心理问题的识别和处理。规范化疼痛处理（goodpainmanagement,GPM）是近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才

4、能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。疼痛的规范化处理原则包括：明确治疗目的，疼痛的诊断及评估，制定治疗计划和目标，采取有效的治疗，以及药物治疗的基本原则明确治疗目的：缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。控制疼痛的标准：数字分级法的疼痛评分<3或达到0；24小时内突发性疼痛次数＜3次；24小时内需要解救药次数＜3次。国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。采取有效的治疗：应包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛一般应以药物治疗为主，除此之外还有非药物疗法。药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药和阿片类药物。对于中、重

5、度慢性非癌痛患者，采用其它常用镇痛方法无效时即可采用阿片类药物。对于癌痛患者，应按世界卫生组织（WHO）的三阶段治疗方案来指导使用镇痛药。应按疼痛强度分别给予相应阶梯的药物，如轻度疼痛用一阶梯药物，重度疼痛选三阶梯药物。WHO最初制定的首选途径为口服给药，近年来出现了芬太尼透皮贴剂等新剂是药物治疗的首选给药途径。根据疼痛的复杂性，临床治疗的方法有：药物治疗、物理治疗、针灸按摩、外科手术、神经阻滞及毁损、神经刺激疗法、心理治疗、患者自控镇痛（PCA）等。用于疼痛治疗的药物常用的有：麻醉性镇痛药、非甾体类抗炎药（NSAIDs）、抗抑郁、抗焦虑与镇静催眠药、糖皮质激素、及其他药物

6、（曲马多、氯氨酮、可乐定）等。患者自控镇痛（PCA）是一种全新的治疗方法，即患者感觉疼痛时通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物，在遵循按需止痛原则的前提下，减少医护人员操作，减轻患者心理负担。PCA可分为静脉PCA(PCIA),硬膜外PCA(PCEA),皮下PCA(PCSA),或外周神经阻滞PCA(PCNA)，其中PCIA和PCEA在临床上最为常用。PCA治疗方法最初应用于术后疼痛的治疗。目前，PCA治疗应用范围包括：术后疼痛、癌痛、分娩和产后痛、某些神经痛、某些骨关节病变、某些内科疾病（如心绞痛等）、某些血管性病变（如雷若病）、某些神经营养障碍疾病的治疗、创

7、伤痛、及小儿疼痛。第三章镇痛相关药物的临床药理学习目标1．了解NSAIDs的作用机制，掌握其药理特点及不良反应，掌握常用NSAIDs的剂量。2．了解阿片类药物的作用机制、分类及作用强度。掌握常用阿片类药物的剂型、常用剂量和计量的换算方法以及不良反应。3．掌握常用辅助用药的类型和适应症。－阿片类镇痛药和NSAIDs是最大的两类止痛药，对乙酰氨基酚虽从结构上而言并非NSAIDs，几乎无抗炎作用，抑制前列腺素作用以中枢为主，但因具有解热止痛作用也被录入这一类药中。NSAIDs均可抑制中枢和外周环氧化酶（COX），阻断花生