慢性疼痛分级问卷

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1、慢性疼痛分级问卷（术前）日期：姓名：年龄：评估人：记分：1.你认为你的疼痛程度程度属于哪一级：0（不痛）12345678910（最痛）2.在过去6个月内你的最重时的疼痛程度属何级：0（不痛）12345678910（最痛）3.在过去6个月内你的疼痛平均程度属何级：0（不痛）12345678910（最痛）4.在过去6个月内你有几天不能参加常规活动（工作、学习、家务等）：0-6天7-14天15-30天31或更多天5.在过去的6个月内疼痛影响了你的日常活动程度：0（无影响）12345678910（根本不能

2、活动）6.在过去的6个月内疼痛影响了你的生活（如娱乐、社交或家庭活动）的程度：0（无影响）12345678910（严重影响）7.在过去的6个月内疼痛改变了你的工作能力（包括家务劳动）的程度：0（无改变）12345678910（严重改变）慢性疼痛分级问卷（术后）日期：姓名：年龄：评估人：记分：1.你认为你的疼痛程度程度属于哪一级：0（不痛）12345678910（最痛）2.在上个月内你的最重时的疼痛程度属何级：0（不痛）12345678910（最痛）3.在上个月内你的疼痛平均程度属何级：0（不痛）1

3、2345678910（最痛）4.在上个月内你有几天不能参加常规活动（工作、学习、家务等）：0-6天7-14天15-30天31或更多天5.在上个月内疼痛影响了你的日常活动程度：0（无影响）12345678910（根本不能活动）6.在上个月内疼痛影响了你的生活（如娱乐、社交或家庭活动）的程度：0（无影响）12345678910（严重影响）7.在上个月内疼痛改变了你的工作能力（包括家务劳动）的程度：0（无改变）12345678910（严重改变）日期：姓名：年龄：评估人：记分：月经评估：月经周期：经期：经

4、量（经期所用卫生巾数）：血红蛋白（外周静脉血测量）：疼痛出现的时间：月经前第___天持续___天疼痛出现的部位：伴随症状：恶心、呕吐、肛门坠胀、里急后重、尿频、尿急是否服用止痛药：是___片　　　　否