基于六经辨证谈肾脏病诊治思路张炜

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1、基于六经辨证谈肾脏病诊治思路南阳市中医院南阳市中西医结合儿童医院主任中医师、教授、硕导张炜概述病理本质：本虚标实急性期：表里两感、标实为主本虚为次；《内经》：“肾风”。恢复期：本虚为主标实为次。蛋白尿：肾不固摄、脾不统摄血尿：血热妄行、瘀血离经六经论治：主要涉及太阳、太阴、少阴，有时兼夹阳明、少阳。一、太阳病案一、肾病综合征、非那根过量----麻黄连翘赤小豆汤、麻杏石甘汤张某某，女，5岁2月，以“咳嗽9天，双眼睑浮肿3天，加重伴四肢浮肿1天，误服过量非那根片9小时”为主诉，2013年01月12日21时18分急诊入

2、院。近半年偶有晨起眼睑浮肿，可自行缓解，未予诊治。9天前受凉咳嗽，呈单声咳，伴气喘、发热，体温不详，当地治疗后好转。3天前晨起双眼睑浮肿，昨日四肢浮肿，呈指陷性水肿。今12:00误服非那根片3片，14:00左右患儿出现烦躁、谵妄，立即予以速尿针10mg，18:19安定针2mg，转我院。来时症见：全身浮肿、烦躁、谵妄、咳嗽、喘息、哭闹。T:36.6℃，R24次/分，P90次/分,W20KG，BP80/60mmHg。腹部膨隆,腹稍胀，腹围50.5cm，有移动性浊音,肠鸣音存在。舌质红、苔黄厚、脉浮滑。（二）辅助检查：①

3、血常规示：WBC:7.75×109∕L、RBC:4.78×1012∕L、L:38.7%N：57.8%、HGB:127g∕L、PLT:334×109∕L。②尿常规：蛋白（+），潜血（—）。24HMT：285.4↑。③肝功：白蛋白17.1%↓，肾功：（—）。④血脂：CHOL（总胆固醇）11.1mmol/l↑，TG甘油三酯：1.66mmol/l，HDL高密度脂蛋白：1.41mmol/l，LDL低密度脂蛋白：5.82mmol/l↑，APOA1载脂蛋白A1：1.37g/L↓,APOB载脂蛋白B:2.17mmol/l↑,LPa

4、脂蛋白:789mg/L↑。⑤补体C3：4.07g/L↑，补体C4：1.49g/L↑。⑥PCT:0.10ng/ml。⑦电解质:Mg:0.77mmol/l，余（—）。⑧胸片：两肺纹理增粗，肺门形态如常，心影、纵膈无殊，两膈面光滑，肋膈角锐利。⑨超声：泌尿系无特殊。辩证分析先有咳嗽、喘息----伤风先见双眼睑浮肿----风，后见四肢浮肿----水停腹部膨隆、有移动性浊音----脾不运湿烦躁、谵妄哭闹----“诸躁狂越，皆属于火”，不要以中毒解舌质红、苔黄厚----热脉浮----风脉滑----阳明热、或食积（“脉滑而数者，

5、有宿食也，当下之，宜大承气汤”《伤寒论·太阳篇》）-----食积化热积于阳明，风热外袭犯于太阳→肺气郁闭→水湿停聚→①肺----皮肤肿+紧张性肿，②脾----四肢肿、腹水+指陷性水肿，③肾----外阴肿→风热闭肺、阳明积热、食积内停、水湿停聚（三）入院诊断：中医诊断：水肿，风热闭肺、阳明积热、食积内停、水湿停聚。西医诊断：1.肾病综合征。2.非那根过量（四）诊疗计划：1.中医：治则：先予辛凉散风、清热宣肺治之，密切观察病情演变，随证治之。方药：麻黄连翘赤小豆汤、麻杏石甘汤加减炙麻黄6g×2包、连翘10g×2包、赤小

6、豆10g×1包、桑叶10g×1包、浮萍10g×1包、蝉蜕6g×2包、芦根10g×3包、白茅根10g×3包、石膏30g×1包、杏仁10g×1包、甘草3g×2包、炒卜子10g×1包、焦三仙各10g×3包、黄芩10g×1包、白花蛇舌草15g×3包.取一付，每付混匀分6包，1包/次，3次/日,温开水冲服。2.西医：先对症处理非那根中毒，同时处理肾病综合征（方法略）2013年01月14日（入院第3天）神志清，精神差，全身水肿减轻----风湿消散，尿常规：尿蛋白(2+),隐血(-)。2013年01月15日（入院第4天）面部浮肿

7、减轻----风邪散去趋势，四肢无浮肿----湿邪消退。2013年01月16日（入院第5天）无浮肿----风湿消散，偶咳、痰深----湿痰，舌淡红，苔白厚润，脉沉涩----为脾虚、血瘀、水停，予当归芍药散、千金苇茎汤加减，活血化瘀、健脾利湿：当归10g×1包、白芍10g×1包、茯苓10g×1包、泽泻10g×1包、川芎6g×1包、炒白术10g×1包、芦根10g×3包、桃仁10g×1包、薏仁10g×3包、冬瓜子15g×3包、川贝1g×4包、白花蛇舌草15g×6包、桔梗10g×1包二付，每付混匀分6包，1包/次，3次/日,

8、温开水冲服。2013年01月24日（入院第12天）无浮肿及发热，偶有咳嗽，舌淡红，苔白厚腻，脉沉涩。尿常规：尿蛋白(-),隐血(-)。病情好转，证候同前，咳嗽减轻，守上方去川贝、桔梗，加生地一则益肾气，二则与当归、白芍、川芎构成四物汤，养血活血。2013年01月26日（入院第14天）无浮肿及发热，无咳嗽，尿常规：尿蛋白(-),隐血(-)；血脂示：CHOL:6