围手术期心脏功能管理

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1、围手术期心脏功能管理东阳巍山医院范荣林病例女，84岁，诊断：右股骨粗隆间骨折、高血压病2级（极高危组）、高血压性心脏病、慢性阻塞性肺部疾病、两侧大脑深部多发腔隙性脑梗塞、胆囊多发结石、胆囊息肉、低钾血症。6月25日心电图：窦性心律，ST-T改变；血钾3.45mM/L，Cr59uM/L；BNP687.1pg/ml。6月26日UCG示左室舒张功能减退，EF57％。于6月28日行右股骨粗隆间骨折骨折切复DHS钢板+空心钉内固定术。8：10开始麻醉至9：25，输入液体700ml,并接上第二瓶代斯,9：35心率120次/分以上，予胺碘酮针150mgiv处理后未复律

2、。术中出血200ml，补液1200ml。10：40转入ICU，R15次/分，BP132/78mmHg，心率136次/分，律不齐，双肺呼吸音粗，两肺闻及散在哮鸣音。床边心电图示快速性房颤，ST-T改变。予速尿针利尿、西地兰针控制心室率、胺碘酮针抗心律失常、多索茶碱针缓解气道痉挛。6月29日BNP827.1pg/ml，Cr140uM/L；6月30日BNP430.8pg/ml；Cr166uM/L。7月3日Cr76uM/L。术前评估：何种类型的心脏病，严重程度，对麻醉手术的耐受性。术前要做哪些准备，手术时机的选择，麻醉？术后？围手术期处理：就是为病人手术做准备和

3、促进术后康复。以手术治疗为中心，包含术前、术中、术后三个阶段的处理。围手术期：从病人决定需要手术治疗开始，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。根据手术大小，时间长短不一。概念手术麻醉是一柄双刃剑外科手术本身是一种创伤，而接受这种创伤性治疗的患者，特别是胸腹部内脏器官病变患者，无论是择期或急症手术，其基础病变往往提示机体存在着解剖和／或功能障碍，而且很可能使得机体多个器官的功能处于代偿的边缘甚至失代偿状态。一旦手术创伤应激超出了患者的代偿能力，破坏了各器官功能间的平衡，就有可能发生与手术目的相悖的损伤，即“并发症”。在外科临床实践中．“手术虽然成

4、功，而患者却不幸死亡”的例子仍时有所见；既给患者及其家属造成了无可挽回的损失和痛苦，又令外科医生十分惋惜和痛心，甚至影响了某些新术式、新疗法的开展。概述概述术前减轻患者生理心理负担对患者全身各器官功能状态和手术承受能力进行全面的评估和调整支持术后防止并发症，促进康复围手术期管理是外科治疗成功的基本保证！术前评估和围术期调整支持概述内容：了解患者的生命体征和各器官功能状态外科原发疾病对于病变器官及全身的影响既往疾病史及其对全身状态的影响外科疾病与既往疾病间的关系手术治疗所致机体解剖和功能的改变等……目的：尽可能准确地预测患者能否耐受手术及手术治疗的结果在此

5、基础上，尽可能使患者的基本生命体征达到或趋于稳定，机体循环氧合状态满足组织代谢的需要使得疾病以及手术创伤对各器官功能的损害降低到最小程度，以达到趋利避害、保护机体、治愈疾病的目的。一、术前准备手术的期限分类急症手术：最短时间，尽快限期手术：不宜延迟，尽早择期手术：充分准备，尽善术前准备的内容全面了解病史全面的体格检查常规及特殊辅助检查及时发现及解决问题，增强患者对手术耐受力，提高手术安全性患者手术耐受力分类耐受力良好：无须特殊准备原发病影响小全身状况良好耐受力不良：需要特殊准备原发病影响大全身状况欠佳术前一般准备治疗药物准备不主张术前停药抗高血压药、抗心

6、绞痛药（β-阻滞药）洋地黄、胰岛素、皮质激素、抗癫痫药术前停药单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药物、抗凝药患者的心理准备消除恐惧、紧张、焦虑等情绪取得患者的信任取得患者及家属的支持（知情同意）“沟通”非常重要手术及麻醉协议书适应性锻炼练习床上大小便练习咳嗽、咳痰术前两周应戒烟内环境稳定明确内环境状况配血及交叉试验补液或补血等调整内环境患者准备及时处理术前已有感染灶不与有感染存在的病人接触有上呼吸道、手及手臂感染的医护人员禁入手术室严格控制手术参观人员数量、禁止闲杂人自由出入手术室严格遵循无菌原则，尽可能减少组织损伤。预防感染预防性应用抗生素指证涉及感染病灶或

7、切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要置入人工制品的手术；脏器移植术。胃肠道准备成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压；胃肠道手术者，术前1~2日开始进流食；对幽门梗阻病人，需进行胃肠减压；结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2~3天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会。特殊准备营养不良

8、及免疫功能异常严重后果组织水肿，影响伤口愈合抵抗力低，容易并发感染纠正方法口服富