郭金玉-注重临床思维培养逐步融入治疗团队

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1、逐步融入治疗团队济宁市第一人民医院郭玉金注重临床思维培养临床思维VS药学思维临床临床药师?药师临床思维临床药师感染性疾病的临床思维评价感染的程度确定感染的存在诊断存在的问题确定感染的部位确定可能的致病菌抗菌药物及副作用治疗费用微生物检测报告PK/PD应用途径与剂量治疗失败？确定感染的存在---病历120岁年轻女性，既往两月前因系统性红斑狼疮入住我院应用免疫抑制剂治疗，本次发病以10余天前出现咳嗽、咳痰为主要临床表现，伴胸痛无发热憋喘，青霉素治疗3天后自觉咳嗽好转；5天前开始出现发热，体温最高时在38度以上，伴畏寒寒战，门诊查外周血常规WB

2、C15.47×109/L,PLT462×109/L,ESR86mm/h,院外应用青霉素及头孢菌素治疗无改善，仍咳嗽咳黄痰伴憋喘而入院。T38.3℃P100次/分R25次/分BP90/50mmHg影像学：胸片示右肺炎症肺部CT示右肺实变病情简介：入院查体请求全院会诊入院治疗经过：入院当晚出现呼吸困难，转入监护病房，给予万古霉素、左氧氟沙星、奥司他韦治疗，并对症处理，病情稍平稳；第二天转入普通病房，应用雾化吸入治疗后出现咳嗽、痰量多、呼吸困难，继而出现高热，体温最高时可达39.7度以上，伴有心悸明显。病情分析：患者精神差，憋喘貌，发热，体温3

3、9℃，憋喘明显，活动后加重；咳嗽，咳黄白色粘痰，不易咳出。持续心电监护示：P94～124次/分血氧饱和度92～95%（持续吸氧5升/分）停吸氧2分后血氧饱和度88%，R38～40次/分BP112～123/7278mmHg，血糖监测示：3am8.9mol/L，6am7.4mol/L，早餐后2小时5.8mol/L，听诊右肺呼吸音极低，左肺可闻及干湿罗音。。外周血常规WBC9.44×109/L,NEU%59.7%,RBC3.43×109/LHGB87g/L；肾功能损害、肝功能多项酶学指标异常，凝血机制障碍；痰涂片染色示革兰氏阳性菌，血培养结果未

4、回实验室检查：1、咳嗽、咳痰、痰量多、胸痛、畏寒、寒战2、发热，体温39.7度3、呼吸困难（ARDS)支持感染的临床体征：评价感染的程度-----脓毒血症1、血流动力变化（血压变化、肾功能受损、凝血机制障碍）2、细胞变化细胞内代谢异常糖耐量异常血沉非特异性升高3、呼吸功能变化呼吸频率38～40次酸碱失衡状态导致代谢性酸中毒和代偿性的碱中毒4、凝血功能的变化纤维蛋白原水平下降、纤维蛋白降解产物增加DIC5、中枢神经系统（CNS）变化大多由需氧的革兰氏阴性细菌产生的内毒素导致机体内源性炎性介质的释放（TNF、IL-1、IL-6等)，但革兰氏阳

5、性菌的外毒素和真菌的细胞壁也可以导致炎性介质的释放，最终导致了血流动力学异常、肾功能损伤、酸中毒及其他的功能紊乱，所以感染严重程度的一般评价应从以下几个方面支持感染的实验室证据实验室原始数据图片不保留支持感染的证据实验室原始数据图片不保留会诊建议：综合以上因素结合影像学分析，患者感染存在，目前脓毒血症的诊断应考虑，病原学应考虑社区获得性感染可能的常见致病菌如肺炎链球菌及肺炎支原体，治疗可考虑应用莫西沙星400mg每24小时1次的治疗方案，虽然患者近期使用免疫抑制剂，但患者院外受凉后发病，病史短，特殊细菌的感染不应是首要考虑的目标。病历1提

6、示？原始记录图片不保留感染性疾病的临床思维病历2病历简介38岁男性患者，2个月前患者无明显诱因出现发热、多汗，体温波动于37~38℃间，发热时伴有腰背部疼痛，继后体温呈进行性升高，腰背部疼痛加重，住院8天，左氧氟沙星400mg日1次静点、磷霉素钠4.0g日2次静点治疗，同时行中医针灸，体温得到控制，疼痛缓解本次入院5天前患者又起发热，体温最高可达39℃，同时腰背部疼痛明显加剧，应用布洛芬缓释片无缓解。腰椎MRI检查示“腰4椎体异常信号（炎症待排）、腰椎退变并要4-5、瑶骶1椎间盘突出”。门诊以“腰椎间盘源性腰痛、椎间隙感染”于2010.6

7、.22下午收入院。病历简介既往患者曾行阑尾切除术，查体除腰椎部外无其他组织器官引出阳性体征，辅查血RTWBC4.18×109/L,NEU%78.04%,CRP50.50mg/L；临床诊断：椎间隙感染先后给予头孢西丁钠、门冬氨酸洛美沙星、硫酸小诺霉素、头孢呋辛、阿米卡星、头孢匹罗、左氧氟沙星、甲硝唑治疗，临床症状控制不佳。请求会诊协助诊治治疗经过：临床思维：患者为年轻男性，既往曾行阑尾切除手术，本次发病以发热伴腰痛为主要临床表现，初期为低热（前一个月），后为高热，在38～40℃间，同时伴有多汗及游走性大关节痛，血常规白细胞总数不高。结核？问

8、诊患者职业：宰羊？建议：1、尽快给予患者予血清布鲁氏杆菌抗体检测，必要时可向上级医院规范送血培养标本以获证实；2、停目前抗生素治疗；3、行肝肾超声检查超声检查原始数据图片不保留病程记录原始记录