呼吸系统疾病--肺结核

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1、呼吸系统疾病肺结核湖南省中医院熊向晖讲授目的和要求掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗概述结核病是结核分支杆菌引起的慢性传染病，耐药菌（至少耐异烟肼和利福平）的出现及扩展、HIV、人口增长、贫穷控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升。迟发型(Ⅳ型)变态反应1.Ⅳ型是由

2、特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24～48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死3.发病过程中没有抗体或补体的参与结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节肺结核的发生及发展（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂

3、，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象初感染与再感染初感染→原发性肺结核：原发综合症在感染→继发性肺结核：1、内源性复发，2、外源性重染（传染性）肺结核病自然过程示意图肺外结核V型病理改变取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应1.基本病理变化渗出为主的病变→充血、水肿、细胞浸润增生为主的病变→类上皮细胞、朗汉斯巨细胞变质为主的病变→干酪样坏死2.结核病变的病理转归1、渗出性病灶→完全吸收消散、转为增生性病变、干酪性坏死2、增生性病变→缩小吸收仅留纤维瘢痕3、干

4、酪性坏死→钙化、空洞、播散3.播散通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部消化道结核消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶（三）病变愈合改变临床表现（一）症状→可典型、可不典型、又可无症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、

5、胸痛等结核血行播散时可有高热临床表现（二）体征：因病变不同而各异、无特征性体征可无阳性体征肺实变体征胸腔积液体征干湿罗音代偿性肺气肿体征望触叩听浸润性肺结核望触叩听结核性胸膜炎并胸腔积液望触叩听干酪样肺炎望触叩听继发性肺结核所致毁损肺（一）影像学是诊断肺结核的重要方法可早期发现肺结核：明确部位、范围、性质及判断病情发展及治疗效果方法：胸片、CT（二）结核菌的检查确诊依据方法：痰涂、培养、PCR等（三）纤维支气管镜检查实验室和其他检查（四）结核菌素试验旧结素(oldtuberculin,OT)结素的纯蛋

6、白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h结果判断：硬结直径<5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性意义：强阳性→活动性肺结核阳性→曾感染过结核：儿童意义大阴性→无结核感染；结核菌感染后＜4-8周；应用糖皮质激素等免疫抑制药；免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状胸部X线检查痰检查确定

7、有无活动性分类（传染性）治疗诊断要点I型原发肺结核II型血行播散型肺结核III型继发性肺结核IV型结核性胸膜炎V型肺外结核肺结核分型(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶(二)血

8、行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样亚急性或慢性血行播散性肺结核新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变（三）继发型肺结核多位于两肺上叶后段或