呼吸系统疾病

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1、呼吸系统疾病北京大学人民医院隋准肺炎概述肺炎：肺实质（包括终末气道、肺泡腔及肺间质等）炎症。病因：感染（最常见）、理化因素、免疫损伤、过敏及药物。传播途径空气吸入血行播散蔓延感染定植误吸解剖分类1、大叶性（肺泡性）肺炎病原菌肺泡炎变↙↘肺泡间孔（Cohn孔）→扩延到其它肺泡→肺段、肺叶炎变2、小叶性（支气管性）肺炎病原体↙支气管→细支气管、终末细支气管、肺泡炎症3、间质性炎症细菌、病毒→支气管壁及支气管周围→肺泡壁增生、间质水肿分类病因分类感染性*：细菌△、病毒、真菌、支原体、立克次体、衣原体、寄生虫等。理化性：放射线（剂

2、量﹥20Gy）、吸入化学物质（刺激性气体、液体）等。免疫、变态反应性：过敏性、风湿性。以感染性病因最常见。其中细菌性肺炎约占肺炎80%。细菌性肺炎G+球菌：肺炎球菌、葡萄球菌、甲型溶血链球菌G﹣菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、大肠埃希菌、变形杆菌厌氧杆菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。30年代以前，90%以上细菌性肺炎为肺炎球菌按获得方式社区获得性肺炎（院外肺炎）（communityacquiredpneumonia，CAP）：肺炎球菌（40%），金葡菌、流感嗜血杆菌、军团菌、衣原体、支原体和病毒医院内获得性肺炎（

3、hospitalacquiredpneumonia，HAP）：入院时无肺炎、非潜伏期，入院后发生的肺炎。G﹣杆菌50-80%，主要为肺炎杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、MRSA、卡氏肺孢子虫和真菌重症肺炎的诊断标准机械通气，休克呼吸频率大于30bpm氧合指数小于250多肺叶浸润氮质血症白细胞减少血小板减少低体温低血压诊断痰：>107支气管镜：>105防污染毛刷：>103支气管肺泡灌洗液：>104肺炎球菌肺炎定义：由肺炎球菌或肺炎链球菌（streptococcuspneumoniae）所引起的肺段或肺叶的炎症。特征：突发起病、寒战高热、咳嗽

4、、血痰（铁锈色痰）、胸痛，肺实变体征。病因G阳性双球菌，成对或短链排列,有夹膜（其毒力大小与夹膜多糖结构、含量有关），有型特异性。第3型毒力最强。免疫功能正常时，肺炎球菌为寄生在口鼻咽部的正常菌群。免疫功能受损，肺炎球菌侵入人体而致病。冬季与初春多发，常与呼吸道病毒感染相平行。患者多为青壮年，男性多。上呼吸道免疫功能受损→细菌进入下呼吸道、肺泡繁殖。肺炎球菌不产生毒素→不引起组织坏死或形成空洞。细菌夹膜（高分子多糖体）→侵袭组织→肺泡壁水肿，白、红细胞渗出→含菌渗出液经Cohn孔向肺中央扩展→累及肺段或肺叶；如在肺外周累及胸膜

5、→渗出性胸膜炎。典型的病理变化分四期：1、充血水肿期：充血、水肿液和浆液析出；2、红色肝变期：渗出纤维蛋白、红细胞、中性粒细胞，不含气体，外观似肝；3、灰色肝变期：大量白细胞浸润、吞噬细菌；4、溶解消散期：大部分细菌被吞噬，产生夹膜抗体，渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。典型症状和体征症状受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染史；寒战高热：起病急，伴头痛、全身酸痛、患侧胸痛，呼吸增快与体温不成比例；胸痛：炎症波及胸膜所致，刺痛，喜患侧卧位（可减少活动）炎症波及↙↘膈周围膈中心↙↘放射同侧下胸部、上腹放射到肩部咳嗽、

6、咳痰：粘痰、脓痰、血痰、铁锈色痰，消散期痰多。呼吸困难：病变广泛→缺氧所致。消化道症状：恶心、呕吐，腹痛、腹泻、黄疸，无特征性。体征1）急性病容，面颊绯红，皮肤干燥，单纯性疱疹；2）气急、紫绀、鼻翼扇动；3）心动过速；4）早期肺部体征不明显，典型实变体征（大片实变）：语颤增强、叩诊浊音、听诊支气管呼吸音、湿罗音；5）严重→休克、DIC、ARDS、神经症状（中毒症状）：细菌毒素→血管舒缩中枢→中毒性末梢循环衰竭→24-72h以内出现休克状态。实验室检查1、血象：WBC↑、N↑，核左移，胞浆内中毒颗粒；如WBC不升→预后不佳；2、痰涂

7、片染色：成对、成链G+球菌；痰培养、血培养：可确定病原菌，抗菌素使用前做，阳性率达20%；X线检查早：肺纹理增粗、病变肺段、肺叶稍模糊；典型：实变期肺段或亚段分布的密度增高阴影，实变影中有支气管气道征，近年少见；消散期：阴影密度逐渐减少、散在，因片块区域吸收较早-“假空洞”征。多数3-4周后消散完全。治疗*首选青霉素G：静滴时每次量尽可能在1h内滴完，以达到有效血浓度较重者→头孢一代或二代喹诺酮类药物青霉素过敏者，可改为红、林可霉素*一般5-7天，或热退后3天停药感染性休克的治疗1、补充血容量1）低分子右旋糖酐、平衡盐

8、液→提高血容量2）酸中毒：5%NaHCO33）CVP↓<0.49Kpa(5cmH2o)→放心输液→10cmH2o补足证据:唇红、肢暖、收缩压>90mmHg、脉压差>30mmHg、脉率<100次