呼吸支持的临床思维

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1、呼吸支持的临床思维基本内容呼吸功能不全的原因和支持目标流体力学基本特性呼吸系统基本力学特性两者相互作用的结果呼吸机的基本要求临床应用呼吸功能不全的原因中枢性：通气不足气道梗阻：气体通过困难肺实质疾病：弥散功能障碍和通气血流比失调肺血管性疾病：通气血流比失调胸壁胸膜疾病：限制性通气功能障碍神经肌肉病变：呼吸驱动力下降呼吸支持的基本目标足够的通气适当的氧和减少病人的呼吸做功避免或减少医源性肺损伤流体力学特性要素基本要素压力流速容量阻力相互作用静止状态：压力和容积的关系流动状态：压力、阻力和流速的关系呼吸系

2、统的力学特性气道阻力：层流；湍流，管径Raw＝8ηl/(πr4)呼吸系统顺应性静态顺应性；动态顺应性胸廓顺应性；肺顺应性时间常数（τ）τ＝Cst×Raw呼吸系统顺应性静态顺应性总顺应性（Crs）：肺容积改变/经胸廓压肺顺应性（CL）：肺容积改变/经肺压胸壁顺应性（Ccw）：肺容积改变/经胸壁压动态顺应性肺容积改变/峰压－PEEPtotal时间常数力学变化的函数关系吸气过程属指数增长函数呼气过程属指数减少函数τ是描述函数特征的时间常数，反应了整个呼吸系统的力学特征τ＝Cst×Raw时间常数(τ)增长函数

3、(%Vt)减少函数(%Vt)00100163.336.7286.513.5395.14.9498.21.8599.30.7吸气和呼气过程中容积改变和τ的关系指数增长函数指数减少函数SS百分比百分比100%100%ARDS和COPDARDS小肺、硬肺—顺应性下降，τ缩短肺内肺外COPD肺过度充气—顺应性增加，τ延长呼吸功气体进出呼吸道时用以克服肺、胸壁和腹腔内脏器的阻力而消耗的能量总呼吸功=消耗于弹性阻力的功+粘性阻力的功总呼吸功=病人做功+呼吸机做功疾病急性期：减少病人做功恢复期：逐渐增加病人做功，减

4、少呼吸机做功，直到脱机呼吸支持：呼吸力学的应用根据需要进行呼吸支持力学测量反应呼吸系统的力学特征波形分析：人机互动，存在的问题应用原则：人机协调，机随人走最终目标：成功脱机呼吸支持的方式单纯的氧疗机械通气无创通气有创通气运动方程：呼吸力学基础P＝（F×R+I×dV/dt）+（VT/Crs＋PEEPi）——P为驱动压力，PEEPi为内源性呼气末正压，VT为潮气量，Crs为呼吸顺应性，R为粘滞阻力，F为流速，I为惯性阻力，dV/dt为加速度基本力学图形气道峰压和平台压的影响因素气道峰压吸气流速气道阻力潮气

5、量胸肺顺应性呼气末正压（PEEP）内源性呼气末正压（PEEPi）气道平台压潮气量胸肺顺应性PEEP内源性呼气末正压（PEEPi）波形分析—呼吸机的语言波形能够告诉我们什么？病人是否有自主呼吸努力吸气流速是否足够吸气压力是否过高吸气阻力是多少是否有漏气何时切换成呼气呼气状态如何压力－时间曲线流速－时间曲线PC模式的压力－时间曲线CMV和AMV适当的流速设置流速或气道阻力对气道峰压产生影响，但对平台压无影响顺应性的变化对气道峰压和平台压都产生相同影响容积－时间曲线P-Vloop流速－容积曲线（环）压力－容

6、积环A.气道痉挛；B.吸入支气管舒张剂后PEEP的应用：ARDS减少肺泡的塌陷减少肺损伤改善氧和保护性通气策略设PEEP在下拐点上潮气量小于6ml/kg吸气压力小于20cmH2O（PEEP以上）允许性高碳酸血症优先使用压力限制通气肺复张策略肺复张策略：充分复张可复张的肺泡高的PC和高PEEP俯卧位通气测定第一拐点、二拐点B点：似呈平坦状,压力增加潮气量增加甚少,此为内源性PEEP,在B点处压力再加上2~4cmH2O为最佳PEEP值。A点：此点压力增加但潮气量增加甚少,通气参数应选择低于A点时的气道压力

7、和潮气量等参数。BPEEP的应用：COPD改善吸气触发：减少呼吸做功一般不超过内源性PEEP的85%避免气道过早陷闭：改善通气，减轻肺过渡膨胀镇静剂的应用镇静：镇静、镇痛、抗焦虑改善病人对气管插管的耐受性减少呼吸做功减少误拔管原发病治疗的一部分预防呼吸机相关性肺炎人工气道管理：气囊压力、管口位置肺部物理治疗：大气道痰液引流、小气道痰液引流雾化的重要作用口鼻咽腔护理胃肠道管理抗生素的应用原发病的治疗去除病因：肺外疾病的治疗肺部感染的控制气道的管理呼吸相关性肺炎的预防胸水、气胸等的去除液体的管理充分的营养

8、支持人机协调充分的呼吸支持尽量避免呼吸机相关性肺损伤减少额外的呼吸做功随时准备脱机新的模式更加自动化、人性化完全控制完全自主呼吸模式的选择尽量保留自主呼吸减少人机对抗智能模式的考虑适应性通气（ASV）比例辅助通气（PAV）MRV、PRVC脱机：从上机就已经开始呼吸系统状态肺部病变是否改善呼吸功是否下降自主呼吸是否充分全身功能状态原发病是否去除心功能是否稳定神志状态是否能够配合气道是否能够维护脱机条件：呼吸状态(1)急性呼衰的原因纠正或稳定(2)充足的氧和