吕静---门诊癌痛患者全程管理

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1、门诊癌痛患者全程管理吕静青岛大学附属医院肿瘤科2内容提要一、背景及意义二、全程管理的概念三、门诊癌痛简化评估滴定四、病例分享3内容提要一、背景及意义二、全程管理的概念三、门诊癌痛简化诊疗流程四、病例分享癌痛特点癌痛最常见的症状持续存在影响生存状况治疗困难癌痛规范化治疗示范病房2011年卫生部“癌痛规范化治疗示范病房（GPM）”创建活动肿瘤科:2012年9月获得全国第一批GPM称号青大附院癌痛特色专科门诊2021/9/152014年1月，青大附院开设癌痛特色专科门诊年接诊癌痛患者千余人次门诊癌痛治疗工作体会患者误区多癌痛

2、代表疾病晚期？阿片类药物一用就上瘾停不下来？某种药物不管用？副作用很大不能耐受？癌痛治疗全靠医生？临床诊治困难医护教育不够，癌痛诊疗不规范目前癌痛诊疗流程较复杂不易为医生掌握主要适用于病房患者癌痛患者绝大多数在门诊、家中治疗门诊癌痛患者需要更多关注门诊癌痛患者遵循规范化诊疗流程——全程管理简化评估及滴定流程9内容提要一、背景及意义二、全程管理三、门诊癌痛简化评估滴定四、病例分享全程管理的概念近几年规范化治疗中提出的一个新的理念定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高从（诊断---

3、治疗---副作用处理---随访---生命终结）制定系统长期的规范方案，终身在医生指导下进行治疗随访慢性病的定义慢性非传染性疾病：是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，病因复杂，有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称癌痛：2004年，提出慢性疼痛是一种疾病可发生在癌症的每一个阶段癌痛的全程管理关键要素癌症是慢性疾病全程规范治疗，提高生存质量规范治疗的体现癌痛全程管理的目标让“癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严住院癌痛全程管理1癌痛筛查2癌痛评估3癌痛诊断4规范治疗6出院随访5动态评估——规范化诊疗流程

4、1、癌痛筛查门诊分诊护士2、癌痛评估评估依据：患者主诉评估原则：常规、量化、全面、动态疼痛筛查量化评估数字分级法（NRS)主诉疼痛分级法（VRS)面部表情评估量表3、疼痛诊断——病理生理分类依据：病史、疼痛性质分类：伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛目的：三环类抗抑郁药物/抗惊厥药物？3、疼痛诊断——既往药物治疗情况阿片类药物耐受（OpioidTolerant）FDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受非阿片耐受（OpioidNaϊve）没有长期将阿片类药物作为每天基础

5、用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受目的：确定滴定初始剂量4、规范治疗WHO三阶梯止痛原则——规范治疗的基石三阶梯止痛原则口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细123重度疼痛强阿片类非阿片辅助用药弱阿片类非阿片辅助用药非阿片辅助用药轻度疼痛中度疼痛剂量滴定速效吗啡滴定流程卫生部《癌症疼痛诊疗规范（2011年版）》NCCN指南速效吗啡滴定流程——诊疗规范第一步：确定初始剂量疼痛评分≧4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）皮下速效吗啡（镇痛作用30分钟达峰）非阿片耐受短效吗啡2~5mgihq4h

6、阿片耐受患者前24小时药物总量转换为吗啡针剂，平均分为6份q4hih固定给药第二步：30min后及24h内动态评估第2天总结前24h（第1日）总量=q4h固定剂量+解救剂量平均分为6份，为第2天滴定q4h固定剂量如NRS超过3分，以总剂量的10-20%处理爆发痛第3天：以此类推第三步：第2、3天动态评估速效吗啡滴定流程—NCCN指南第一步：确定初始剂量疼痛评分≧4或出现未控疼痛的临床指征（未达到患者的目标）皮下速效吗啡（镇痛作用30分钟达峰）非阿片耐受短效吗啡2~5mgih起始前24小时药物总量转换为吗啡针剂，以之10

7、-20%为起始剂量第二步：30min后及24h内动态评估第2天总结前24h（第1天）总量=起始剂量+解救剂量总量的10-20%为第2天的起始剂量，继续滴定第3天：以此类推第三步：第2、3天动态评估不足用药次数多，患者依从性差增加护士工作量根据疼痛分级给予不同百分比的加量稳定后需换算为缓释制剂——滴定流程复杂，不易掌握——需住院进行,不适合门诊患者5、动态评估治疗效果不良反应6、出院随访门诊随访电话随访门诊癌痛全程管理——规范化诊疗流程1癌痛筛查2癌痛评估3癌痛诊断4规范治疗6出院随访5动态评估33内容提要一、背景及意义

8、二、全程管理的概念三、门诊癌痛简化评估滴定四、病例分享简化评估——量化评估可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求使用镇痛药疼痛剧烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中重轻简化评估：睡眠受干扰即为中度以上癌痛数字分级法主诉疼痛评分法简化评估——评估结果门诊疼痛评估