国立台湾交响乐团中兴堂场地使用管理要点修正草案-苗北艺文中心

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1、苗北藝文中心【視聽中心】租用申請表活動資訊申請單位活動名稱活動類型□表演□講座□會議□其他場地申請視聽中心座位數：120席(不便者席2席)檔期申請申請檔期時間　包含場佈/彩排、講演、拆台時間第一志願自民國　　年　　月　　日(星期)時分至民國　　年　　月　　日(星期　)時分第二志願自民國　　年　　月　　日(星期)時分至民國　　年　　月　　日(星期　)時分時段使用方式　請特別註明使用時段用途（場佈/講演、拆台）日期/時段上午時段8:00~12:00輔助時段12:00-13:00下午時段13:00~1

2、7:00輔助時段17:00-18:00晚上時段18:00~22:00第一天第二天使用時段使用時段時段，輔助時段時段時段費用每時段費/$5,000，輔助時段費/$1,000活動概述※請簡述申請內容：如活動內容、活動流程等，如本表不敷使用，請另附於後。設備提供支援設備□無線手握麥克風：/2支(請自備9V電池)□單槍投影機(館方固定式投影，4500ANSI流明NECP452H)(請自備筆電)□投影幕(150吋)□DVD光碟機(PioneerBDP-3140)□主喇叭/超低音喇叭□音量控制模組/立體混音

3、器/雙頻道功率放大器□VGA4進4出矩陣處理器/AV4進4出矩陣處理器/DSP數位處理器□白板(請自備白板筆)□其他：立牌直視/橫式，規格A3/A1支；長桌：張；摺疊椅：張。(請自備無痕膠帶)收費設備□KawaiRX-5鋼琴(使用費3,000元/次，不含調音費)申請單位基本資料申請單位/個人蓋章負責人/代表人蓋章聯絡人匯款資料銀行分行戶名帳號電話手機傳真(請檢附繳退款之匯款帳戶資料影本)地址□□□-□□E-mail匯款資料□是　□否收據抬頭(需開立收據者請務必填寫)*匯款方式／資料1.現金或匯款

4、受款人：財團法人苗栗縣文化基金會2.電匯：銀行名稱：台灣土地銀行頭份分行（銀行代號：0050212）帳戶名稱：財團法人苗栗縣文化基金會帳號：021-051-050-3953.本中心所開立之收據名稱必須與申請單位簽署合約之名稱一致。設備器材租借注意事項：一、本中心各項設備或器材，未經許可不得擅自移動或私自架設，如有毀損之情事，需負擔賠償。二、若自行攜帶本中心以外視聽器材，需先行知會，若規格不符造成器材毀損，本中心概不負責。三、場地使用完畢,租借單位負責人應將各項租借設備及器材清點交還本中心，及場地

5、恢復。※本場地(視聽中心)禁止飲食，勿攜帶食物、飲料(水)及寵物等入場。中華民國　　　　年　　　　月　　　　日