危重病情判断和急诊工作方法

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1、危重病情判断和急诊工作方法2009.4.兰州大学第一医院急诊科褚沛2021/8/132前言急诊是富有挑战性的工作，急诊病人常为诊断不明，病情变化迅速，有时难以预料，特别对低年资医师，更感困惑。急诊工作的核心是对危重病人的病情判断。2021/8/1332021/8/134急诊抢救固然是急诊的重点工作。对明确的危重抢救病人，如来诊时就昏迷、休克，经过努力抢救，即使病人死亡，家属都能理解。但对来诊时貌似“轻症”的病人，而最后死亡，家属对此类病人的死亡往往不甚理解，常酿成医疗纠纷。2021/8/13520

2、21/8/136为此我们提出“潜在危重病”和“真正危重病”的概念，使急诊一线医师引起重视，并根据初始临床表现提出判断危重病情的指征。同时根据我国国情，提出我国急诊的一些工作方法。2021/8/1372021/8/138所谓“潜在危重病”通俗地说，就是“走着进来，抬着出去”的病人，是医疗纠纷的焦点。避免医疗纠纷最重要的是吃透病情。“急诊工作不求有功，但求无过。”2021/8/1392021/8/1310一、危重病情判断急诊医师对所面对的每个病人，必须要有三个判断：（1）即死的还是非即死的；（2）致死的

3、还是非致死的；（3）器质性的还是功能性的。如果是即死的病人，就不能慢条斯理地问病史，而应立即给氧、建立静脉通道等抢救措施，否则就可能发生纠纷。2021/8/1311内科外科妇科儿科……………急诊＝院前急救＋急诊科处理0时刻＝？0时刻发病、急性加重、被发现的时刻2021/8/13122021/8/1313诊治与病情的关系：危重病人首先抢救生命体征，而暂不力求诊断；如为轻症病人，则先确诊后再给治疗；如病人来诊时表现长吸气或双吸气，即为濒死；如血压为0/0、瞳孔不等大表示极危重。（见图）2021/8/13

4、14危重治疗重症中度轻症诊断2021/8/1315危重病情的指征如下：1.昏迷或意识障碍昏迷病人都会意识到病情危重，老年人要考虑脑血管病、糖尿病合并高渗性昏迷或酮症酸中毒、低血糖昏迷、安眠药中毒、CO中毒等；年轻人要考虑颅内感染（发热）、中毒（不发热）。2021/8/1316而在留观过程中病人意识障碍，包括精神症状、谵妄应意识到病情危重。如肺炎并脓毒症、肝脓疡，其它有胰性脑病、酒精戒断、肝性脑病、尿毒症、脑梗塞、垂体功能减退、结核等。2021/8/13172.呼吸困难为最常见的一种危重指征，在四（五

5、）大生命指征中HR或P和Bp量化概念很明确，如收缩压250或60mgHg，心率160或40次/分，都能意识到病情危重程度，但T、R和Spo2的量化概念，不如以上二个指征明确。而呼吸困难（喘憋）是极常见的危重指征。2021/8/1318呼吸次数（次/分）正常14—17＜20SIRS＞2221—25ARDS？＞2525—30ARDS＞3535—40＞402021/8/1319（1）端坐呼吸常见是急性左心衰竭、哮喘或气胸。老年人突然端坐呼吸常为急性左心衰竭；哮喘有既往史；年轻人突然端坐呼吸应多考虑张力性气

6、胸。（2）呼吸困难最常见病因不是肺而是心脏疾病，即心力衰竭等。2021/8/1320（3）最危急的病因是气道阻塞。如有鼾声表示阻塞在咽部，多见于重症脑血管病深度昏迷的病人，此类病人由于原发病不能治愈，最终预后不良，但保持呼吸道通畅，仍为急救措施之一。如有喉喘鸣表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，这多数可抢救成功。2021/8/1321（4）诊断呼吸困难时应首先排除气胸、胸腔积液和心包积液。因为此类呼吸困难的处理和功能障碍性呼吸困难（心力衰竭和呼吸衰竭）的处理有原则的区别，心衰和呼衰病人给血管扩张剂原则

7、上不会大错，而如气胸或胸腔、心包积液则应胸腔、心包穿刺方能缓解症状。2021/8/1322（5）肺炎合并呼吸困难提示病变广泛，胸片示“白肺”或合并ARDS。在这些病例中，有的在病情危重前几天，已有呼吸困难，但均输液后放回家。（6）肺梗塞发病率，据统计美国65万人／年，尸检60%，误诊70%，是住院病人的第三位死因。2021/8/1323（7）呼吸肌麻痹所致呼吸困难，其表现和上述呼吸困难不同，表现不出呼吸急促，而只是病人自感憋气，如低钾血症、重症肌无力、有机磷中毒中间综合征、格林巴利综合症和脑干病变等

8、，对这些病人应重视其主诉，必要时监测Spo2或做血气分析检查。2021/8/1324（8）其它如尿毒症合并呼吸困难提示肺水肿或尿毒症肺；严重贫血合并呼吸困难提示左心衰竭，且极难挽救；腹痛合并呼吸急促提示重症胰腺炎可能。2021/8/13253.休克征其表现为血压下降，四肢厥冷，少尿。想到休克，诊断休克，何类休克，何等程度的休克。年轻病人，平素体健，又有呕吐腹泻病史，常为低血容量性休克，可迅速纠正；而长期卧床的病人伴随休克，可能是终末性肺炎等所致。2021/8/1326