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时间:2018-09-07
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1、危重病情判断和急诊工作方法12021/9/212前言急诊是富有挑战性的工作,急诊病人常为诊断不明,病情变化迅速,有时难以预料,特别对低年资医师,更感困惑。急诊工作的核心是对危重病人的病情判断。2021/9/2132021/9/214急诊抢救固然是急诊的重点工作。对明确的危重抢救病人,如来诊时就昏迷、休克,经过努力抢救,即使病人死亡,家属都能理解。但对来诊时貌似“轻症”的病人,而最后死亡,家属对此类病人的死亡往往不甚理解,常酿成医疗纠纷。2021/9/2152021/9/216为此我们提出“潜在危重病”和“真正危重病”的概念,使急诊一线医师引起重视,并根据初始
2、临床表现提出判断危重病情的指征。同时根据我国国情,提出我国急诊的一些工作方法。2021/9/2172021/9/218所谓“潜在危重病”通俗地说,就是“走着进来,抬着出去”的病人,是医疗纠纷的焦点。避免医疗纠纷最重要的是吃透病情。“急诊工作不求有功,但求无过。”2021/9/2192021/9/2110一、危重病情判断急诊医师对所面对的每个病人,必须要有三个判断:(1)即死的还是非即死的;(2)致死的还是非致死的;(3)器质性的还是功能性的。如果是即死的病人,就不能慢条斯理地问病史,而应立即给氧、建立静脉通道等抢救措施,否则就可能发生纠纷。2021/9/211
3、1内科外科妇科儿科……………急诊=院前急救+急诊科处理0时刻=?0时刻发病、急性加重、被发现的时刻2021/9/21122021/9/2113诊治与病情的关系:危重病人首先抢救生命体征,而暂不力求诊断;如为轻症病人,则先确诊后再给治疗;如病人来诊时表现长吸气或双吸气,即为濒死;如血压为0/0、瞳孔不等大表示极危重。(见图)2021/9/2114危重治疗重症中度轻症诊断2021/9/2115危重病情的指征如下:1.昏迷或意识障碍昏迷病人都会意识到病情危重,老年人要考虑脑血管病、糖尿病合并高渗性昏迷或酮症酸中毒、低血糖昏迷、安眠药中毒、CO中毒等;年轻人要考虑颅内
4、感染(发热)、中毒(不发热)。2021/9/2116而在留观过程中病人意识障碍,包括精神症状、谵妄应意识到病情危重。如肺炎并脓毒症、肝脓疡,其它有胰性脑病、酒精戒断、肝性脑病、尿毒症、脑梗塞、垂体功能减退、结核等。2021/9/21172.呼吸困难为最常见的一种危重指征,在四(五)大生命指征中HR或P和Bp量化概念很明确,如收缩压250或60mgHg,心率160或40次/分,都能意识到病情危重程度,但T、R和Spo2的量化概念,不如以上二个指征明确。而呼吸困难(喘憋)是极常见的危重指征。2021/9/2118呼吸次数(次/分)正常14—17<20SIRS>22
5、21—25ARDS?>2525—30ARDS>3535—40>402021/9/2119(1)端坐呼吸常见是急性左心衰竭、哮喘或气胸。老年人突然端坐呼吸常为急性左心衰竭;哮喘有既往史;年轻人突然端坐呼吸应多考虑张力性气胸。(2)呼吸困难最常见病因不是肺而是心脏疾病,即心力衰竭等。2021/9/2120(3)最危急的病因是气道阻塞。如有鼾声表示阻塞在咽部,多见于重症脑血管病深度昏迷的病人,此类病人由于原发病不能治愈,最终预后不良,但保持呼吸道通畅,仍为急救措施之一。如有喉喘鸣表示阻塞在喉头,常伴声嘶和三凹征,这多数可抢救成功。2021/9/2121(4)诊断呼吸
6、困难时应首先排除气胸、胸腔积液和心包积液。因为此类呼吸困难的处理和功能障碍性呼吸困难(心力衰竭和呼吸衰竭)的处理有原则的区别,心衰和呼衰病人给血管扩张剂原则上不会大错,而如气胸或胸腔、心包积液则应胸腔、心包穿刺方能缓解症状。2021/9/2122(5)肺炎合并呼吸困难提示病变广泛,胸片示“白肺”或合并ARDS。在这些病例中,有的在病情危重前几天,已有呼吸困难,但均输液后放回家。(6)肺梗塞发病率,据统计美国65万人/年,尸检60%,误诊70%,是住院病人的第三位死因。2021/9/2123(7)呼吸肌麻痹所致呼吸困难,其表现和上述呼吸困难不同,表现不出呼吸急促
7、,而只是病人自感憋气,如低钾血症、重症肌无力、有机磷中毒中间综合征、格林巴利综合症和脑干病变等,对这些病人应重视其主诉,必要时监测Spo2或做血气分析检查。2021/9/2124(8)其它如尿毒症合并呼吸困难提示肺水肿或尿毒症肺;严重贫血合并呼吸困难提示左心衰竭,且极难挽救;腹痛合并呼吸急促提示重症胰腺炎可能。2021/9/21253.休克征其表现为血压下降,四肢厥冷,少尿。想到休克,诊断休克,何类休克,何等程度的休克。年轻病人,平素体健,又有呕吐腹泻病史,常为低血容量性休克,可迅速纠正;而长期卧床的病人伴随休克,可能是终末性肺炎等所致。2021/9/2126
8、4.脑干征兆眩晕者多为椎基底动脉供血不
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