急诊危重病情判断及方法课件

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1、急诊危重病情判断及急诊工作方法急诊是医疗工作的前沿，急诊病人往往诊断不明、病情不清、变化迅速，如处理不当，易发生纠纷。急诊工作的主要内容及程序是：①迅速识别②稳定生命指征③明确诊断④急诊治疗⑤病人处理迅速识别病情是首位，并应贯穿于整个诊治过程中。对病情的判断，特别对危重病情判断，只能在临床工作中积累。对于大多数危重病，经初始观察就可确定，如昏迷、休克，对此类病人的结局，家属一般较能理解。另一类病人，来诊时貌似“轻症”，如病人自己步行来诊，最后死亡，对此家属常不能理解，几乎全部要发生医疗纠纷。用一句通俗的话来说，就是“

2、走得来的，趟着到太平间的”，称为“潜在的危重病”,对此，急诊医师应加深认识。急诊病人常以主要症状来诊，诊断不明。因此，急诊医师诊治病人的途径是从症状的诊断与鉴别诊断开始，在与病人接触的全过程中，对病人临床表现的判断与认识是急诊临床实践的特征与基石，以指导选择诊断检查项目与治疗措施。急诊临床工作中的四条界限一、濒死指征二、危重的指征三、器质性与功能性四、传染与非传染一、濒死指征这是急诊最危重的病人，来诊后应立即给氧，开放静脉的抢救措施，应反应迅速。判断濒死的指征，是血压测不到或只在某处听到一下，如60/0；脉搏消失或极微

3、弱；呼吸慢而不规则、双吸气、长吸气及淹气样呼吸；及瞳孔散大、居中及对光反应消失。反之如生命指征均正常，一般不会突然死亡，如突发性死亡，亦属猝死，是无法预测的。二、危重的指征危重指征【意识障碍及精神症状】意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断

4、、胰性脑病等。我们遇到一例发热老人，短暂精神异常，结果是败血病。所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易转到精神病院。危重指征【呼吸异常】呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。在我急诊科病房及EICU，有多例病人以呼吸窘迫为临终表现“呼吸急促者要死,血氧饱和度持续不上升的要死”的警语，以提示对呼吸的重视。一、呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过

5、程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。二最危急的呼吸困难是喉头梗阻①表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；②病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息肉、误吸；③处理：气管插管、环夹膜穿刺。三端坐呼吸的诊断与处理常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸；最常见是心肺疾病约占90%；在诊断心衰和呼衰时应先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等，因为处理原则不同，而张力性气胸可在短时间内死亡

6、，气胸是突发性、张力性气胸呈进行性加重，应每隔15-30分钟监护病人，数呼吸次数，气胸的主要体征是患侧呼吸音减低，如呼吸音减低伴叩诊过清音或鼓音，即可诊断，而张力性气胸是浊鼓音.（2）有时不宜送放射科及B超室作特殊检查，应立即做胸腔穿刺排气，因为在搬运或检查时发生呼吸心跳骤停的事例。四易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病（一）肺炎肺炎合并呼吸困难表明病情危重。倘尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；（二）急性严重胰腺炎急性胰腺炎判断病情轻

7、重是很重要的，因严重型或坏死型胰腺炎死亡率高，而肺脏为最易受损伤的器官。据文献报告，70%急性胰腺炎（AP）病人合并不同程度呼吸功能不全，（三）严重腹腔感染(四)原因不明的呼吸困难应想到心包疾病其他常见呼吸困难1肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。2尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。3严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。其他常见呼吸困难深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。大量胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。6呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉憋气

8、 。可见于格林—巴利综合症、周期性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一旦诉述憋气应立即给简易呼吸器通气。【休克】危重指征休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发