卒中预防中的分层策略

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1、卒中预防中的分层策略TheStratificationStrategiesofStrokePrevention王拥军首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病抢救治疗中心0510脑血管病：全球第二位死因（1990）总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（％）高危因素0.010.02

2、0.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0小血管疾病颅内出血卒中常见病因心源性栓子大动脉疾病你的危险程度有多高？中危高危极高危危险分层概念：Framingham研究的贡献Framingham研究：始于1949年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究最初入选5209人，此后人数逐渐增加每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价12345678910100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％危险因素值年累积风险性别（M/F)M12.3%年龄(岁）6424.

3、9%收缩压(mmHg)18637.6%正在降压治疗(Y=1N=0)0411.2%糖尿病(Y=1N=0)0515.1%吸烟(Y=1N=0)1616.6%心血管疾病(Y=1N=0)0723.5%房颤(Y=1N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1N=0)1933.1%10年累积风险1036.3%累计卒中风险随访时间（年）D’AgostinoRBetal.Stroke.1994;25:40-43个体卒中风险（10年后）Framingham卒中风险评估(FSP)0身高71.0体重190.026.5体重指数26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米ASA缺血性卒中一级预防指

4、南（2006）应该对所有患者进行卒中危险因素评估(ClassI,LevelofEvidenceA)应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处(ClassIIa,LevelofEvidenceB)Circulation.2006;113:e873-e923危险因素高危中危低危血压>140/90或我不清楚120-139/80-89<120/80胆固醇>240或我不清楚200-239<200糖尿病是临界否吸烟我仍在吸烟我尝试戒烟我不吸烟房颤我经常心律不齐我不清楚我的心律正常饮食我超重我轻微超重我的体重正常运动我从不运动我偶尔运动我经常

5、运动我的家族成员有卒中史是不清楚否评分（每格＝1）近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中/TIAStroke房颤患者卒中危险分层CHADS2计分(NVAF)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危险因素　记分CHADS2计分年卒中率(%)CHADS2≥1华法令AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7年龄危险因素建议<65岁无阿司匹林/No有华法令65-75岁无阿司匹林或华法令有华法令>75岁所有病人华法令低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华

6、法令Chest2004;126;429-456一言以蔽之：65岁以下无危险因素者不用，其余均用房颤抗凝治疗ACC/AHA/ESC2001版2006更新华法令抗凝强度INR2-3（房扑同房颤）华法令卒中史、TIA、全身栓塞≥2个以下因素（＞75岁、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病）阿司匹林325mg或华法令以下任意一个因素（＞65岁、女性、高血压、心衰、LVEF＜35%、糖尿病、CAG）阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据中危年龄≥65岁，无高危因素

7、年龄<75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危年龄<65岁，无中危或高危因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR2.5(2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案12ATPIIATPIII更新ATPIATPIII1970sNCEP指南的发展史FraminghamMRFITLRC-CPPTCoronaryDrugProjectH