医院获得性肺炎的治疗策略1

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1、医院获得性肺炎(HAP)的治疗策略主要内容一、中国HAP流行病学现状二、HAP/难治性HAP(耐药)治疗策略三、抗菌药物管理办法下的抗生素合理使用原则HAP：患者入院后≥48h发生的肺炎ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2005年ATS指南明确了HAP的定义HAP位居院内感染之首1.ChawlaRetal.AmJ.InfectControl2008;36:S93-100.2.杨薇等.中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394对某医院199

2、6-2000年55214例住院患者HAP的发病率及危险因素调查研究显示，院内感染发病率为3.18%，HAP发病率为1.62%研究显示，HAP位居院内感染之首，达50%以上亚太地区HAP发病率高*HAP：每1000名入院患者；VAP：每1000名上呼吸机患者结果来自2008年发表的一篇关于亚洲HAP流行病学调查综述HAP(50.8%)其他院内感染HAP院内病死率最高杨薇等.中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394对某医院1996-2000年55214例住院患者HAP发病率及危险因素调查HAP病死率

3、高达15.9%，成为住院患者病死率最高的一类疾病病死率中国16家大型教学医院HAP临床调查598例HAP患者样本中，合并结构性肺改变高达301例基础疾病或状态病例数%慢性阻塞性肺病23338.96脑血管疾病11318.9糖尿病8514.21恶性实体肿瘤7813.04充血性心力衰竭528.7慢性间质性肺病427.02支气管哮喘315.18慢性肾衰315.18结构性肺疾病264.35消化性溃疡233.85颅脑外伤或手术后状态193.18胸部外伤或手术后状态142.34急性心肌梗死122.01脊柱外伤或手术后状

4、态111.84基础疾病或状态病例数%结缔组织病91.51神经肌肉疾病81.34急性肾衰81.34腹部外伤或手术后状态81.34肝硬化71.17粒细胞减少（中性粒细胞绝对值<500/mm3）71.17恶性血液病61急性呼吸窘迫综合征50.84肺栓塞50.84实体器官移植术后40.67骨髓移植术后00其他基础疾病或状态10116.89不存在以上基础疾病及状态366.02国外研究证实，导致结构性肺改变的疾病如COPD，经常伴随非发酵菌的定植，如铜绿假单胞菌等。COPD患者一旦检出铜绿假单胞菌，可能在1-22个月内

5、清除，也可能长期携带/定植。AmJRespirCritCareMedVol177.pp853–860,2008DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease68(2010)20–27铜绿假单胞菌在COPD患者气道的定植模式，和支气管扩张、囊性肺纤维化相似。COPD患者中其他非发酵菌的检出率也很高。细菌种类常见细菌(流感、肺链、卡他莫拉菌)铜绿假单胞菌其他非发酵革兰阴性杆菌(嗜麦芽、木糖氧化无色杆菌)肠杆菌科细菌（肺克、大肠、奇变等）棒状杆菌属MRSA曲霉菌检出率（100

6、%）28.927.3138.5910.92.440.3%COPD患者检出细菌与预后不良及反复住院相关。RespiratoryMedicine(2010)104,840e848本研究中发现：分离率前两位的是非发酵菌>50%HAP的治疗HAP治疗策略多重耐药(MDR)致病菌HAP的治疗2005年ATS指南推荐的HAP治疗策略ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.否是培养(一)培养(+)培养(一)培养(+)寻找其他致病菌、并发症、其它诊断或其他感染部位调整抗

7、生素并寻找其它致病菌，并发症，其它诊断或其它感染部位考虑停用抗生素怀疑HAP、VAP患者获取下呼吸道标本(LRT)进行培养(定量或半定量)以及显微镜下观察除非临床认为肺炎的可能性不大，并且镜下未发现异常，否则均应该按照下图所示流程以及当地病原学资料开始经验性抗菌治疗2-3天后：检查培养结果，评估治疗效果(体温)、WBC、胸片、氧合、脓性痰、血流动力学改变以及脏器功能48～72h后临床指标改善如果有可能，抗生素降阶梯治疗，治疗7-8天，再重新评估ATS指南推荐HAP起始充分治疗对于HAP的经验性治疗，2005

8、年ATS指南推荐早期、适当、充分、广谱抗菌治疗ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.适当：使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符充分：包括适当且正确的给药剂量，药物在感染部位的穿透率，正确给药路径，必要时可采用联合用药病死率C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.起始充分治疗n=24不适当治疗n=1