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1、ICU医院获得性肺炎治疗近况?646??综述?浙江f晒床医学2006年6月第8卷第6期ICU医院获得性肺炎治疗近况马卫星医院内获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,H)是指患者人院时不存在,也不处于感染潜伏期,而于人院48h后发生肺实质的感染.ICU是医院内感染的高发区.近年来,随着有创性诊疗技术的广泛开展,各种新型抗生素的广泛应用,HAP的致病菌及其耐药性发生了较大变化,耐药问题日益严重,对ICU内HAP的控制面临新的挑战.现就ICU内HAP的发病概况,危险因素,病原学特点对治疗进展作一综述.l发病概况HAP是ICU最常见,最严重的院内感染之
2、一,其发生率明显高于普通病房【lJ.在我国HAP是第一位的院内感染,其发病率为1.3%3.45%.而据欧洲重症监护病房感染流行病学(EHC)调查欧洲1417个ICU,发现10038位患者有45%存在感染,其中在ICU中获得感染占2l%,且所有ICU感染中,肺炎占47%
3、2J.2危险因素ICU所收治的重危患者由于生理机能紊乱,机体屏障的完整性受到破坏,免疫功能的下降,使发生获得性肺炎的机会增加,认识其危险因素对控制HAP具有重要意义.1CU内发生HAP的高危因素包括:(1)气管插管,机械通气是发生HAP的重要危险因素.①人工气道的建立,丧失了机体的生理防御能力;②气道内有
4、伤性操作造成的损害;③呼吸机管道,附件及吸痰管的带菌状态均增加下呼吸道感染.(2)胸腹部重大创伤或术后,肺实质损害,疼痛刺激等影响呼吸功能,使痰菌不易咳出,肺泡萎陷不张.(3)昏迷患者由于咳嗽,吞咽功能障碍,易误吸人来自口咽部定植或消化道反流的病原菌.(4)广谱抗生素的应用,种数的增加,时间的延长,则易致二重感染,耐药菌发生的危险性增加.(5)ICU入住时间长,多因基础病重,交叉感染,条件致病菌感染增加.(6)免疫功能抑制如肾上腺皮质激素,化疗,免疫抑制剂的使用.此外高龄,低蛋白血症,鼻饲置管,H2受体阻滞剂均为HAP的危险因素.影响HAP病死率的危险因素包括基础疾病,
5、急性脏器功能衰竭,休克,不适当抗生素治疗,人住ICU时间,癌症,高龄,APACHE评分>30分等.据KoUef等分析,在众多死亡危险因素中,抗生素不适当使用位列第一,比使用升压药,脏器功能异常,或合并恶性肿瘤等显得重要l3J.3病原学演变及耐药情况HAP大多由细菌引起,不同时期,其病原菌分布不一.上世纪5O一60年代,以金黄色葡萄球菌感染为主;70年代初一中期,医院感染中革兰阳性菌逐渐减少,取而代之的是以肠杆菌科为主的革兰阴性菌;90年代至今,发生了较大改作者单位:312030浙江省绍兴第四医院ICU变.据陈民钧对欧美地区1997—2000年的6篇文章经Car.r
6、oll综合,HAP以革兰阴性杆菌感染为主(59%),依次为铜绿假单胞菌,肠杆菌,肺炎克雷伯杆菌;革兰阳性菌占2o%32%,主要为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌,真菌<10%[4].上海,湖北等地2003年I-Lg.P中细菌监测,革兰阳性菌获得感染的比例在增加,主要为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MHSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS);革兰阴性杆菌仍为主要致病菌,其中葡萄糖非发酵革兰阴性杆菌(如铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌)比例有上升[.随着广谱抗生素的广泛使用和不合理应用,细菌耐药现象也日趋严重.美国院内感染监测系统(s)从19972002年显
7、示:9种耐药菌有7种呈上升趋势,而ICU是耐药最严重的科室【6J.湖北地区l5所三甲医院ICU对2002年1月至2003年12月细菌耐药性分析,MtLSA及MRCNS分别占金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌的72.O%和8o.8%,大肠埃希菌和克雷伯杆菌产超广谱内酰胺酶(ESBL)分别占55.6%和62.O%L5J.4病原菌分布特点ICU内引起HAP的病原菌与社会获得性肺炎(CAP)的病原菌显着不同,常为多种细菌?昆合感染.而且早期发生I-LW(<5d获得的肺炎)的患者,其病原菌与晚期发生HAP(人院≥5d获得的肺炎)的也有很大差异.一般而言,早期发生HAP的患者
8、,若既往健康,病原菌最可能是非假单胞肠杆菌(如大肠埃希菌,肺炎克雷伯杆菌)以及产生耐药几率较低的细菌(如流感嗜血杆菌,肺炎链球菌,对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌);若系住院患者,病原菌主要为需氧革兰阴性杆菌(包括假单胞菌,MRSA,念珠菌).晚期发生HAP的患者,若无免疫抑制,常见菌为铜绿假单胞菌,产ESBL和/或AmpC酶革兰阴性杆菌,MRSA,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,念珠菌);有免疫抑制,可为病毒(CMV,EBV),卡氏肺孢子虫,曲霉菌,多重耐药菌5治疗对策5.1抗感染治疗(1)经验性治疗与目标性治疗的统一:尽可能根据临床表现和影像
