医院全面质量管理专题讲座

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1、医院全面质量管理专题讲座西安当代医院管理研究院孙学勤主要内容医院全面质量管理基本知识如何提高医院服务质量管理中国式的医院全面质量管理案例一：血浆浇花？调查结果:输血科值班人员将报废血液交给花农已查明该血浆是由成都市血液中心发到一个县级储存血库，随后再转至本地一家工矿医院。“问题出在该工矿医院血液报废管理程序上，输血科值班人员发现血液有絮状物后，进行报废处理时没有按规定处理，而是交给了花农成都市卫生局知悉网帖情况后，迅速责成血液中心、执法大队及相关处室，对事件进行联合调查。目前，成都市卫生局已对有关责任人进行处理，对输

2、血科值班人员解除劳动合同，并对科主任予以解职，传递者给予了留用察看处分。案例二：医生网上“偷菜”致患儿死亡据患儿父亲徐先生介绍，11月1日上午，他的宝宝因发热被送到南京江宁区医院检查并住院，第二天宝宝右眼红肿，11月3日在医生建议下转至南京市儿童医院治疗。3日上午，徐先生在南京市儿童医院挂了急诊。根据血检报告，眼科医生初步诊断为蜂窝组织炎并安排住院治疗，还在病历上注明，要求住院后眼科医生结合内科医生马上进行会诊。徐先生透露，11时左右办好住院手续，到下午1点多钟，医院才给小孩做了挂水消炎治疗。下午2点，医院给宝宝做了

3、眼部CT，医生说没有多大问题，并说下班后会把资料和情况交待给晚上的值班医生。治疗期间，徐先生一家人一直企盼医生前来会诊，但直到晚上，也没有医生前来过问。下午6点多，徐先生发现宝宝的眼睛肿得更大了，脸也肿了，就跑到值班医生毛某办公室找他，发现他正在忙着“玩游戏”。毛某称自己是值班医生，不是管床医生，小孩情况也不清楚，得等第二天管床医生过来再说。次日凌晨1点30分左右，宝宝哭得愈发厉害。徐先生又先后两次找毛某。毛某生气地说：“晚上把我叫起来，我不要睡觉了吗？”清晨5点多，宝宝几乎无力呻吟，呼吸也开始减弱。徐先生抱着宝宝冲

4、出房间大声呼喊，并叫妻子赶快叫医生。“在这样危急的情况下，一名五官科女医生从值班室出来看了一下，又回房间去睡觉了。”徐先生说，妻子见到这样的情况，急忙追了进去，跪下来哀求那名医生，医生才出来，但还是不急不忙的，她焦急地再次在护士台旁跪下，大声哀求哭诉，这时那名五官科女医生才打了急救电话。在这之后，没七八分钟抢救医生就拎着急救箱赶来，迅速对宝宝实施抢救，但宝宝最终因抢救无效死亡。最终调查结果？案例二：最终调查结果第三方调查组认定南京“患儿死亡事件”医方失职医生没“偷菜”玩了游戏　被吊销医师执照并开除2009-11-1

5、300:40昨日下午，南京市通报了第三方联合调查组，对“南京儿童医院医生上班忙‘偷菜’害死五个月大婴儿”事件的调查结果，认定医方存在失职行为，对患儿死亡负有责任。值班医生毛晓珺被吊销医师执业证书并行政开除，南京市儿童医院的院长、党委书记及其他相关医护人员共11人，也受到严厉处分。案例二网民参与“回炉”调查11月3日，患儿徐某因右眶蜂窝组织炎在南京市儿童医院治疗，4日凌晨病情迅速恶化，经抢救无效死亡。事后，患儿家长反映值班医生毛晓珺当晚忙于上网“偷菜”而疏于治疗且态度恶劣，引起社会及舆论的极大关注。医院匆忙调查后10日

6、认定值班医生当晚没有“偷菜”而只是写论文，主观上并无过错，只是水平还不够高，对患儿病情估计不足。　　医院轻率的结论再次引起社会不满。为彻底查清事实，南京市11日成立了由卫生行政主管部门工作人员、医患纠纷调解部门专家、新闻单位记者、综合性医院专家、计算机专家以及网民代表共14人组成独立的联合调查小组，连夜分别向医患双方共33人次调查核实经过，并调阅了相关录像资料，检查了值班医生使用的计算机等，形成了最终调查结果。　　当事医生下过2盘围棋　　调查组认为，患儿家属的投诉情况基本属实。针对广受关注的值班医生是否玩游戏、

7、是否存在失职行为、患儿母亲是否跪求帮助等细节，调查组也作出说明。　　调查组在当事医生毛晓珺的电脑记录中发现，毛在值班期间曾在ＱＱ游戏上下过2盘围棋，并非网友之前所说的“偷菜”，违反了相关工作制度。患儿家属多次到护士站和医生值班室请求医生观察病情，但毛晓珺仅3次观察患儿病情，没有发现应该发现的问题，存在失职行为。在患儿抢救期间，患儿母亲在耳鼻喉科医生值班室门口向耳鼻喉科医生下跪请求帮助。案例二11名责任人被严厉处分根据调查结果，目前，南京市儿童医院院长方如平因对此事件负有处置不力、初步调查结果不实等领导责任，市卫生局

8、党委研究决定给予其行政记大过、党内严重警告处分，对儿童医院党委书记金福年给予党内严重警告处分，对毛晓珺给予吊销医师执业证书并行政开除的处分。另外，管床医师、眼科护士、眼科主任、眼科护士长、耳鼻喉科值班医生等9名责任人也一并受到记过或警告处分。　　目前患儿尸检工作正在进行中，下一步调查组将充分尊重患方意见，督促医院积极处理后续事宜。案例二副院长