医学超级全之病生12凝血与抗凝

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1、第十二章凝血与抗凝血平衡紊乱凝血与抗凝血功能平衡是机体重要的防御功能之一。该平衡的维持需要正常的：血浆成分（凝血及抗凝、纤溶）血细胞量、质血管结构和功能血液流变学第一节概述一、机体的凝血功能㈠凝血系统及其功能㈡血小板在凝血中的作用血管内皮损伤血小板膜上GPⅠb-Ⅸ经vWF与胶原或微纤维粘附血小板活化并暴露膜受体GPⅡb/ⅢaFbg与GPⅡb-Ⅲa结合血小板聚集，变形暴露磷脂表面同时血小板产生释放反应（参与二期止血）血小板血小板GPⅡb/ⅢaGPⅠb内皮细胞ADPTXA25-HTFg胶原vWF血小板的黏附与聚集GPⅠb血小板GPⅠbGPⅡb/ⅢaGPⅡb/ⅢaGPⅡb/Ⅲa

2、Fg图示:在ADP作用下，血小板变形。血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放二、机体的抗凝功能抗凝系统细胞抗凝系统体液抗凝系统（血浆中）单核巨噬细胞吞噬凝血因子、凝血酶原激活物及纤维蛋白⑴丝氨酸蛋白酶抑制物类物质：如:α1-抗胰蛋白酶、α2抗纤溶酶、肝素辅因子Ⅲ、α2-巨球蛋白等。⑵以PC为主体的蛋白类抑制物⑶组织因子途径抑制物㈡TM及蛋白C（PC）系统PC系统包括：PC、TM、PS和PCI等。PC、PS为糖蛋白，由肝（依赖VitK）合成TM是VEC膜上凝血酶受体之一，使FⅡa由促凝转向抗凝。㈠丝氨酸蛋白酶抑制物和肝素AT-Ⅲ：肝脏和VEC产生(硫酸乙酰)肝

3、素：增强AT-Ⅲ对FⅡa抑制作用1000倍。可剌激VEC释放TFPI等抗凝物。PC+TMFⅡa+TMFⅡa凝血活性↓APC⑴灭活FⅤa、Ⅷa。⑵阻碍FⅩa与Pt膜上FⅤa结合→FⅩa凝血活性↓↓⑶阻碍Ⅹ因子激活物和凝血酶原激活物的形成⑷剌激VEC释放t-PA。⑸灭活PAI血浆中游离型PS是APC的辅因子，加强APC的抗凝作用APC的天然抑制物是PCI。TM+凝血酶PC——————————APC（+PS）PCI(抑制凝血)㈢TFPI（tissuefactorpathwayinhibitory）主要由VEC合成，分子量为42000的糖蛋白。抗凝机制：⑴FⅩa-TFPI→抑制FⅩa

4、活性⑵FⅩa-TFPI——FⅦa-TF（四合体）使FⅦa-TF失活TFPI三、纤溶系统PLg(Plasminogen）PAs(Plasminogenactivators）PLn(plasmin)PAIs(PlasminogenActivatorsinhibitory)由肝、骨髓、嗜酸粒C和肾合成，可被PAs水解为PLn。内激活途径：内凝系统激活→PK-FⅪ-HK-FⅫaPLgKK、FⅫa、FⅡaPLn外激活途径：PLgu-PA、t-PAPLn丝aa蛋白酶，特异性小，水解Fbn、Fbg和FⅤ、Ⅷ和Ⅻ。PAI-1：VEC和Pt产生，抑制tPA和uPA活性C1I：抑制KK和FⅫa对

5、PLg的激活。α2抗纤溶酶：抑制PLn活性。α2-巨球蛋白：抑制PLn、KK、FⅡa等活性。PAsPLgPAIs丝aa蛋白酶特异性小水解Fbn、FbgFⅤ、Ⅷ和ⅫPLn四、VEC在凝血、抗凝过程中的作用㈠VEC的抗凝作用⒈正常时不表达TF;⒉生成PGI2、NO、及ADP酶等，扩张血管，抑制Pt活化;⒊产生或促进t-PA、u-PA等PAs，促进纤溶;⒋产生TFPI抑制外源性凝血系统启动;⒌VEC表面可表达TM，通过PC系统产生抗凝作用;⒍VEC表面表达HS与AT-Ⅲ结合，产生抗凝作用。㈡VEC的促凝作用⒈VEC损伤，则表现出促凝作用；⒉分泌vWF，介导Pt粘附于内皮；还可吸附F

6、Ⅷ。⒊PAI生成↑，明显抑制纤溶功能。⑴产生PAF，活化血小板⑵释放凝血酶敏感蛋白，促血小板聚集。⑶分泌FN、玻璃连接蛋白（VN），介导Fbg的结合，引起血细胞的粘附。⑷VEC膜上有结合Ⅸa、Ⅹa的位点，避免进入循环而被清除，并能表达FⅤ、ⅩⅢ。第二节弥散性血管内凝血（disseminatedordiffuseintravascularcoagulation，DIC）出现瘀斑？血压降低？致病因子大量促凝物质入血凝血因子和Pt被激活凝血酶形成MC中形成广泛微血栓继发性纤溶功能亢进临床表现:出血休克器官功能障碍贫血一、DIC的原因和发病机制㈠原因1.感染性疾病（细菌、病毒等感染和

7、败血症）2.恶性肿瘤（胰腺癌、结肠癌、肝癌、白血病等）3.组织损伤（大手术和创伤、挤压综合征、大面积烧伤）4.产科意外（胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎等）5.休克6.血液系统疾病（急性溶血、紫癜）7.其他：严重肝病、毒蛇咬伤、缺氧、酸中毒等。㈡发病机制⒈组织因子释放，启动外凝系统⒉VEC损伤，凝血、抗凝功能失调⒊血细胞破坏、血小板激活⒋促凝物质入血二、影响DIC发生发展的因素㈡肝功能严重障碍“Shwartzman”反应㈠单核巨噬细胞系统功能下降（封闭）多种凝血因子在肝内合成和灭活。PC、PS、AT-Ⅲ及纤