DM的Ins治疗新进展

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1、糖尿病胰岛素治疗新进展安徽医科大学第一附属医院内分泌科王佑民DM治疗标准--IDF-WPR2002理想合理较差FBS4.4~6.1≤7.0>7.0PBS4.4~8.0≤10.0>10.0HbA1c<6.56.5~7.5>75正常Ins的分泌和代谢基础状态:血糖70--110mg/dl分泌1u/h高血糖时:分泌5u/h低血糖时：＜30mg/dl停止分泌内源Ins先进入肝脏,50%--60%在肝脏代谢,门脉血Ins是外周动脉的2-3倍,静脉的3-4倍半寿期:内源Ins5min（静脉注射外源Ins20min）基础胰岛素生理性的胰岛素分泌模式与血糖的关系血清胰岛素(

2、mU/L)小时进餐进餐进餐进餐时胰岛素血糖水平25010070血浆葡萄糖(mg/dL)基础和餐时胰岛素的概念基础胰岛素抑制两餐间和夜间血糖的产生水平几乎保持不变全天所需总量的50%餐时胰岛素控制餐后高血糖1小时出现胰岛素尖锐峰值每餐剂量占全天总量的10%to20%6-20基础胰岛素与糖尿病基础状态血糖水平取决于肝糖输出率，这是通过小量持续稳定胰岛素分泌及与升糖激素间相互作用完成。基础空腹血糖和餐后血糖对糖尿病患者24h血糖的影响FBG＞7.8mmol/L时,餐后高血糖对全天血糖影响小于空腹血糖.FBG影响:按24H计算高血糖指数=糖尿病基础血糖高出正常人基础

3、血糖部分(mg/dl)×24h餐后血糖影响:糖尿病餐后血糖升幅高出正常人餐后血糖升幅部分(mg/dl,约1.9mM)×3餐×(4-6)h在空腹高血糖基础上出现波动性餐后高而宽的血糖高峰也是导致组织损伤的重要原因.糖尿病患者胰岛素分泌缺陷24h胰岛素用量约一半为进餐所需,另一半控制基础血糖.FBG＜7.8mM时,胰岛素分泌已相对不足;FBG＞7.8mM时,胰岛素分泌呈进行性下降;FBG＞10.0-11.1mM时,可出现胰岛素分泌绝对不足.IGT者已有50%B细胞功能丧失,DM时仅不足15%的B细胞功能.T2DM患者AIR(第一时相)减弱或消失,以及胰岛素量减少

4、与质的异常(正常仅有2%的胰岛素原,T2DM时上升到8%).T2DM继发失效后分别接受NPH和餐前速效胰岛素治疗，接受NPH者获更好空腹血糖控制，说明补充基础胰岛素至为重要.胰岛素应用的几点误解误解：内源性高胰岛素血症与代谢综合症尤其是心血管疾病危险因素相关，就此得出高胰岛素血症是高血压和高甘油三酯的原因几项大的循证医学资料发现：高胰岛素血症并未增加2型糖尿病的心血管事件，如UKPDS结果显示，尽管胰岛素和磺脲类药物治疗组的FINS明显高于安慰剂组，但心血管事件降低。因此，上述结论至少是不全面的高胰岛素血症导致血压升高主要是通过增加钠的回吸收和交感神经兴奋性

5、，胰岛素抵抗主要是通过降低血管的舒张力，因此，两者的机制有所不同。一项8个月强化胰岛素治疗2型糖尿病的研究发现，治疗后第4个月TG、TCH和LDL明显减低且持续维持8个月，而HDL从第4个月增加并维持至8个月。可见，高胰岛素血症并不是高血压和高TG血症的原因，相反，它与后两者都是胰岛素抵抗的结果。胰岛素增加血管壁NO的分泌，以达到扩张血管的作用，同时通过降低PAI-1水平来抑制血小板的聚集，从此角度，胰岛素可被视为“心血管”保护激素。无论是DSBI方案，还是以来得时进行基础胰岛素补充均可以改善胰岛素敏感性。动脉粥样硬化和胰岛素抵抗具有相同的发生机制，有系统性

6、炎症反应（如TNF、IL-6的分泌）和ROS的增加，胰岛素增敏剂已被证实具有抗炎作用，胰岛素也可以通过抑制ROS产生而具有抗氧化应激作用。ArteriosclerthrombVascBiol，2004；24：325-330胰岛素治疗糖尿病的新概念外源性高胰岛素血症并不致动脉粥样硬化。胰岛素治疗可以抑制NF-kB的活性，降低心肌梗死患者的CRP水平，说明胰岛素具有降糖以外的抗炎和抗动脉粥样硬化作用。胰岛素强化治疗2型糖尿病能保护胰岛B细胞的分泌功能。采用来得时给予基础胰岛素或DSBI方案可以减少低血糖发生并减少体重的增加。儿童和青少年糖尿病可以使用胰岛素类似物

7、进行治疗。已用最大剂量口服降糖药、A1C水平持续在7.1%-8.4%的T2DM,可考虑加第三种降糖药或基础胰岛素。A1C＜6%时冠心病的风险最低，6.0%-7.9%为中等，＞7.9%CHD风险明显增加。合理胰岛素治疗有助于治疗达标并降低风险DCCT、UKPDs、Kumamoto等大型临床试验证实强化胰岛素治疗有助于延缓糖尿病慢性并发症的发生、发展。UKPDs研究还提示外源性胰岛素治疗可有效提高治疗成功率。Ilkova等采用胰岛素泵对新诊断单用饮食治疗无效的T2DM患者治疗2周，使患者血糖达到正常水平，停药后继续饮食治疗.发现部分病例可继续保持良好血糖控制,并

8、且餐后胰岛素分泌反应加强.胰岛素治疗的新技术在应用胰