dm肾病的替代治疗

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1、糖尿病肾病的替代治疗北京协和医院李学旺序论据第二届全国糖尿病五年防治协作研讨会报告：至94年7月，我国DM患病率已达4.6%(3.9%北京)，糖耐量低碱(IGT)患病率最高达6.39%，较81年提高了2.5倍，并且这一患病率仍有增高趋势。北京地区口服糖耐量(OGTT)调查结果(1566人)所查出的DM及IGT患者中，1/3可诊为早期糖尿病肾病，因糖尿病所致的终末期肾病(ESRD)接受替代治疗者也逐年增加。糖尿病肾病的发病率以下所列为5种杂志10年的资料:常规HD1867糖尿病肾病392.09%CAPD623糖尿病肾病274.23%CRF2784糖尿病肾病893.20%肾移植771糖尿病

2、肾病60.78%糖尿病4809糖尿病肾病108322.52%糖尿病肾病690CRF646.09%国外文献报告糖尿病肾病的发病率I型糖尿病33-40%II型糖尿病<20%国外文献报告糖尿病肾病的发病率两型糖尿病肾病人数相差不大几乎每例患者均有GBM增厚，但临床上出现500mg/dl蛋白尿较少其发病率与病程有关，IDDM者NIDDM者5年内较低5－10％20－25年最高达40％20－35％>40年逐年下降57%糖尿病肾病的发病率糖尿病是终末期肾病的主要原因之一糖尿病所致的终末期肾功能衰竭在美国,已成为各种病因之首在欧洲和日本，它位于第二位糖尿病的发病机理代谢因素遗传因素激素的作用:胰岛素生

3、长激素胰升血糖素前列腺素肾小球加压素其他因素：吸烟高血压饮食用药等糖尿病肾病病理改变弥漫性病变毛细血管基底膜增多.系膜区大量基底膜物质沉积。结节性病变基底膜及系膜区的扩张使周围血管受压闭塞、消失，形成直径20－200NM的致密样结节渗出性病变鲍曼氏囊内滴状物或肾小球毛细血管周围半月形纤维素瑁，由糖蛋白，白蛋白及球蛋白等物质沉积而成。分期结构改变血压白蛋白分泌率GFRCr出现时间BUNI期早期肥大肾小球肥大正常可增加<150正常诊断时高滤过期GBM及MC区正常为可逆性ml/min已存在II期无症状期GBM增厚可正常>150正常可维持到ME区扩张升高时增加ml/min数10年后III期早期

4、肾病GBM更加增厚升高20-200ug/min160-130正常糖尿病ME区更为扩张临床无蛋白尿ml/min7年以后IV期临床肾病肾小球毛细血明显>200ug/min130-10正常糖尿病后管袢闭锁较多升高临床蛋白尿ml/min升高15-18年V期终末期肾多数肾小球明显减少<10明显糖尿病后功能衰竭硬化升高ml/min升高25年糖尿病肾病的分期糖尿病肾病肾功能衰竭进入V期的即进入了非可逆性的慢性肾衰竭此期应开始替代治疗：透析与移植开始透析时间与成活有关，透析前的Scr浓度与生存时间有关早期Scr显著升高，发生肾功能不全的，相同水平的Scr的糖尿病者比非糖尿病者要严重患者当其Scr>6m

5、g/dl时可行透析治疗腹透是糖尿病ESRD的主要治疗方法能均衡有效地清除水、钠，使血压得到很好的控制，可使减压药的使用量下降腹透无需动静脉瘘，对心功能不全者有控制和改善的作用腹透可使残余肾功能得到一定的保护腹透可使患者的视力得到一定的保护糖尿病肾病CAPD的－技术可行性腹透指征腹透方案透析液的选择胰岛素的代谢及给药方法疗效合并症糖尿病肾病CAPD的技术可行性糖尿病患者进入ESRD时，将使HD或PD的技术性问题更为复杂动静脉瘘的制作更为困难，年通畅率：糖尿病76％；非糖尿病83％。PD的技术性没有HD那么突出，成功性显著高于HD。腹透管的通畅率糖尿病非糖尿病1年76％80％2年52％60

6、％3年30％47％与非DM者一样，年龄是技术成功与否的因素之一。81例患者（22－72岁）因IDDM行PD，2年技术成功率<50岁的31例为85%，>50岁的50例仅为63%糖尿病肾病ESRD的腹透指征当患者的Scr>4mg/dl后，疾病常迅速进展，此时患者全身合并症更为普遍也更加严重，上述合并症严重影响糖尿病肾病ESRD的预后，为此它的替代疗法应早于非糖尿病者，透析指针征为：1.Scr≥5-6mg/dl2.Ccr<15ml/min3.不存在腹透禁忌症糖尿病肾病ESRD的腹透方案糖尿病与非糖尿病ESRD腹膜转运功能无明显区别TambolameWV，通过对136例CAPD者进行分析报道：

7、糖尿病与非糖尿病ESRD腹膜转运功能无明显区别糖尿病ESRD腹透者在60个月内，腹膜转运功能仍处于稳定水平糖尿病肾病ESRD的－腹透方案腹腔给胰岛素有可能造成腹膜硬化从而影响腹膜功能Selgas指出，腹透3年约7％的患者腹膜超滤功能受到影响，在7－8年后，可升高到12－33％在停透一个月后，腹膜功能仍可恢复。糖尿病肾病ESRD的腹透方案患者血糖控制在300mg%以下时PET－可以反映其腹膜转运功能高转运使用IPD，NIPD高于平均适用CAPD、