护理程序曹平

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1、护理程序曹平第三军医大学西南医院烧伤科2001.06.13整体护理：是以病人为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化地用于临床护理和护理管理各个环节的工作模式。一、概念：根据不同病人的情况，由护士对病人进行有计划的、系统的、全面的身心护理，最后对护理效果进行评价。分四步骤：1估计阶段：包括收集病人的有关健康资料，通过分析，找出主要护理诊断或问题，按其轻重缓急分为先后顺序，对危重病人应立即给予紧急护理措施2计划阶段：按护理问题或诊断制定护理计划，明确护理及采用那些方案来完成。3实施阶段：贯彻执行计划中各种方案4评

2、价阶段：是对病人所取得的护理效果进行评价。㈠估计阶段：⒈收集资料的范围与来源：⑴病人的一般情况：性别、年龄、职业、宗教信仰等⑵病人此次住院的主要表现：住院的原因，门诊还是急诊，步行还是平车进入病房，初步的医疗诊断⑶护理体检：生命体征、意识、瞳孔、皮肤、四肢活动度、营养状态等⑷生活方式：每日生活规律和生活自理能力等⑸过去健康状况及对药物过敏史等⑹病人的心理状态：对疾病有无认识，有无治疗的信心？平时的心理状况，病后心理情况。⑺病人对护理有何要求？病人希望得到的健康状态。⒉资料的来源：病人、与病人有关的人员、其他医务人员、病人的病历记录、参考资料

3、、护士本身。⒉资料的来源：病人、与病人有关的人员、其他医务人员、病人的病历记录、参考资料、护士本身。⒊整理资料：⑴先将取得的资料选择分类，分类可以避免重复或遗漏⑵对某些不清楚的或有怀疑的资料进行复查和核实⑶资料药取其精华，去其糟粕。⑷共同商讨或分析资料⒋进行估计：对已经取得的各种病人资料与有关健康或疾病的标准做一番衡量与判断⑴选择标准⑵资料与标准进行对比⑶作出护理诊断或列出护理问题：是估计阶段的最后产物，PES结构A健康问题（problem）B病因（etiology）C症状及体征（symptyomsandsigns）A健康问题（proble

4、m）：是一种描述病人整体情况的名称，简要的说明病人存在的健康问题，常用“改变”“”不适“”失调“紊乱”“损害”等词B病因（etiology）是指造成健康问题的原因。一个健康问题可能有多个原因。C症状及体征（symptyomsandsigns）指护士用检查手段收集的资料，包括生物学的、心理学的、社会学的病史、体检、化验。护理诊断的定义——指病人健康中存在或潜在的问题，而这些问题可以通过护理措施来解决的。护理诊断的范围：二、责任制护理基础知识：⒈心理障碍⒉精神行为障碍⒊躯体生理功能障碍⒋能力障碍⒌潜在的健康问题或可能护理诊断的结构：PESA健康

5、问题（problem）：是一种描述病人整体情况的名称，简要的说明病人存在的健康问题，常用“改变”、“不适”、“失调”、“紊乱”、“损害”等词B病因（etiology）是指造成健康问题的原因。一个健康问题可能有多个原因。C症状及体征（symptyomsandsigns）指护士用检查手段收集的资料，包括生物学的、心理学的、社会学的病史、体检、化验。护理诊断的陈述：护理诊断目前将PES公式简化为两部分，PE（健康问题+病因）或SE公式（症状、体征+病因）护理病历：责任制护理要求有完整的、系统的、能反映护理全过程的记录，即建立护理病历，它是由责任制

6、护士对自己负责的的病人按护理过程进行调查、计划、实施、评价四个步骤的记载，反映护理工作的全过程和质量。1格式、内容、与书写方法护理病历包括护理评估单、护理计划单、护理记录单、健康教育单、出院指导A.护理评估单：姓名、年龄、活动能力、过敏史等B.护理计划单：a病情复杂，病程长的患者，护理问题多，应着重记录当前护理上应解决的主要矛盾。b注意不能完全根据医疗诊断来分析护理问题，应从病人的生理、心理特点去考虑。c护理问题应根据病情发展和心理活动的变化而随时补充或更改护理措施、依据、评价：护理措施是找出护理问题后的具体实施方案。措施要具体，针对护理问

7、题以改善病人障碍或减轻痛苦。依据则是护理措施制定的理论。评价记录应实事求是地记录病人的感觉及客观检查效果，应简明扼要。C.护理记录单：C护理记录单：一般病人3-4日记录一次，重病人每日记录，特殊情况随时记录。护理记录单应反映出护理的效果，提供病情变化的第一手资料，，而不是照抄医疗情况。护理记录单应提供病人的病情动态，病情恢复进展的情况或观察病情发展过程中的有关资料：a病情发展的先兆，有何主述症状b病情恢复进展的情况c对治疗或护理的反映或d睡眠、饮食情况e心理活动、情绪表现f总责任护士或护士长查房时的主要意见或讨论分析的内容g交接班记录h长期

8、住院病人的阶段小结（1次/月）I记录病人的生命体征的动态变化，并记录每日输入排出量，以作为纠正水、电解质紊乱的参考依据D护理小结：概括病人住院期间所接受的护理、治疗措施及收到的效