视光中心视功能训练视觉训练档案

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1、视觉训练档案姓名：性别：年龄：联系电话：家庭住址日期：主诉双眼□右眼□左眼□发现视力不良（）年（）个月现病史从（）年（）月发现视力下降，无红病史，曾到当地医院就诊□采用方法为（）效果好□效果不佳□现视力情况为：无变化□继续下降□现来中心检查既往史过敏史□水果□海鲜□药物□环境□做过近视治疗□早产□母乳喂养□遗传因素父母均无近视□父近视□（轻度□中度□高度□）母近视□（轻度□中度□高度□）祖父近视□（轻度□中度□高度□）祖母近视□（轻度□中度□高度□）环境行为因素弹琴□拉小提琴□古筝□书法□绘画□

2、玩小玩具□喜欢手工□看书□看电视□玩电脑□平均每天看近用眼量（）其他（）营养因素合理膳食□偏食挑食□少蔬菜□偏甜食□高脂肪摄入过多□其他（）视力检查远视力：右左矫正视力：右左近视力：右左立体视检查正常□（）下降□（）异常□（）立体盲□（）显然验（插片电脑）OD()DS联合（）DC()视力：（）OS()DS联合（）DC()视力：（）散瞳验光OD()DS联合（）DC()视力：（）OS()DS联合（）DC()视力：（）远用处方OD()DS联合（）DC()视力：（）OS()DS联合（）DC()视力：（）

3、PD:近视处方OD()DS联合（）DC()视力：（）OS()DS联合（）DC()视力：（）PD:眼位检查□各运动方向无障碍□（）方向运动障碍眼睑右眼：□无障碍□下垂□倒睫左眼：：□无障碍□下垂□倒睫结膜□正常□充血□滤泡□结石角膜□透明□浑浊巩膜□正常□黄染□充血房水□清□浑浊虹膜□纹理清□纹理欠清瞳孔（）mm□圆□欠圆对光反应：□存在□迟钝晶体□透明□浑浊□脱位□无晶体□人工晶体玻璃体□透明□浑浊□变性□脱离及增殖性病变等眼底检查视盘边界：□清楚□模糊颜色：□淡红□苍白C/D:()A/v()黄

4、斑中心凹反光：□强□弱□无注释性质：□中心□旁中心□游走性其他：□出血□渗出□近视弧□豹纹状四孔灯检查同视机检查同时视：融合：内融合：外融合：立体视：电生理检查其他检查调节功能检查NRABCCPRAFLIPPEROD:OS:OU:AMPOD:OS:OU:集合功能检查5cm隐斜：水平：垂直：5cm：BI://BO://40cm隐斜：水平：垂直：40cm:BI://BO://AC/A(梯度法)干预要点干预方案□后像□红光□CAM□视觉训练仪□光刷□精目□按摩□离子导入□眼贴□双面镜□穿珠子□视力卡□

5、字母表□集合卡□聚散球□实体镜□红绿牌□立体镜□调节集合卡□四孔灯家庭护眼模式□后像□红光□CAM□视觉训练仪□光刷□精目□按摩□离子导入□眼贴□双面镜□穿珠子□视力卡□字母表□集合卡□聚散球□实体镜□红绿牌□立体镜□调节集合卡□四孔灯□复查家长监督事项咨询师签字责任爱眼老师签字信息管理专员检查签字技术主任检查签字