关注抗凝“特区”--依诺肝素的新证据

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1、关注抗凝“特区”——依诺肝素的新证据广州市第一人民医院李广镰治疗ACS,我们能做什么？充分用好有效的治疗手段！Anti-ischaemicagents-Beta–blockers-nitrates-CCBAnti–coagulants–UFH--LMWHs–Fondaparinux–BivalirudinAnti-plateletagents–ASA–Clopidogrel–GPIIbIIIaInhibitorsreperfusionstrategy--fibrinolytic--Revascularisation抗栓治疗血小板激活血小板聚集纤维蛋白形成血

2、拴形成血栓的形成主犯帮凶团伙堙塞堵水抗血小板治疗—急/慢性期抑制血小板激活/聚集血栓形成的“主犯抗凝治疗—急性期（2-8天）抑制凝血酶纤维蛋白原—纤维蛋白血栓形成的“帮凶”溶栓治疗—急性期（0-6小时）打击黑社会“团伙”溶解已形成的血栓ACS患者：抗不抗凝，结果不一样LMWHinACSFRAMIBIOMACSIIHARTIIASSENTPLUSAMI–SKASSENTIIIENTIRE/TIMI23ASSENTIIIPlusExTRACT-TIMI25TETAMISTEMIFRICFRISCFRAXISFRISCIIESSENCETIMI11BACUTEI

3、INICE3INTERACTAtoZSYNERGYUA/NSTEMI不同的LMWH，不同的研究方向依诺肝素对ACS的试验证据最多依诺肝素全面参与各类ACS的治疗研究，经验最多，成为ACS抗凝治疗的“专家”在欧美的权威性指南中得到一致的推荐特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？肾功能不全患者中的应用老年ACS患者中的应用糖尿病ACS患者中的应用女性患者中的应用STEMI直接PCI患者中的应用抗凝治疗的“特区”肌酐清除率和ACS的预后——GRACE研究结果(n=11,774)SantopintoJJ,etal.Heart.2003;89:1003-8.严重

4、肾功能不全(CrCl<30mL/min)的ACS患者，与肾功能正常相比死亡率更高（8倍），且更易发生大出血（4倍）百分比Day1第4天参与研究的4组中的平均血浆抗Xa活性第1天依诺肝素在肾功能损害患者的出血风险SanderinkGJ,etal.ThrombRes.2002;105:225-31随着肾功能损害程度的增加，低分子肝素的消除半衰期也相应增加严重肾功能损害的患者，抗Xa活性显著增加，抗Xa消除率显著下降严重肾功能损害的患者，推荐对依诺肝素的剂量进行调整轻度或中度肾功能损害的患者，则不推荐对依诺肝素的剂量进行调整如何调整？ExTRACT–TIMI25

5、:研究设计AntmanEM,etal.AmHeartJ.2005;149:217.STEMI<6小时符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂(TNK,TPA,rPA,SK)普通肝素60U/kg负荷剂量12U/kg/h维持48小时以上依诺肝素<75y:30mg负荷剂量皮下1.0mg/kgq12h(HospDC)≥75y:无负荷剂量皮下0.75mg/kgq12h(HospDC)CrCl≤30mL/min:1.0mg/kgq24h双盲双模拟期30天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：TIMI严重出血事件阿司匹林(ASA)97%在溶栓治疗开始30mi

6、n内接受了研究药物治疗，中位住院时间10天N=20506剂量调整ExTRACT-TIMI25剂量调整有效降低出血风险ExTRACT-TIMI25研究中，对于CrCl≤30ml/min的患者中依诺肝素的使用剂量调整为1mg/kg,q24h结果:出血发生率低于以往研究的发生率;颅内出血与普通肝素相比无差异AntmanEM,etal.NEnglJMed.2006;354:1477-882007ACC/AHASTEMI指南/2009中国专家共识建议：严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30ml/分）依诺肝素应减少给药剂量。无负荷剂量，皮下注射1.0mg/kgq24h

7、特殊患者能从依诺肝素的抗凝治疗中获益吗？肾功能不全患者中的应用老年ACS患者中的应用糖尿病ACS患者中的应用女性患者中的应用STEMI直接PCI患者中的应用抗凝治疗的“特区”ASSENT的经验-由于没有调整剂量，依诺肝素组75岁以上患者颅内出血和严重出血事件的发生率分别升高了1倍和2倍ASSENT-3Investigators.Lancet.2001;358:605-13GrangerCB,etal.JAmCollCardiol.2002;39:306A.0.730.792.43.12.581.524.113.37.20.961.90.74P<0.000

8、1P=0.26<75yrs>75yrsICH严重出血ICH严重出血