儿科呼吸支持现状和趋势

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1、儿科呼吸支持现状和趋势*小儿呼吸循环病理生理特点呼吸循环互相作用强(heart-lunginteraction)干→休克≈呼衰；肾衰湿→肺水肿≈脑水肿；组织水肿呼吸力学：通气效率低，阻力高，肺泡萎陷，缺氧性肺血管收缩，血流动力学特点：易心衰，休克，PPHN，微循环障碍正常机体调节呼吸作功的能力正常人体有自主(无意识)选择最佳呼吸类型(呼吸/Vt结合值)能力呼衰时被部分或完全丧失并可能发生恶性循环儿科重症主要临床问题*心肺功能同时障碍：呼吸效率降低且易发生恶性循环临床难点：易出现人机不匹配；撤机困难(易发生VAP/肺损伤和CLD)呼吸机相关感染和损伤我国儿科呼吸支持现状人机不

2、匹配、缺氧、呼吸困难认识不足；熟视无睹；习以为常；无能为力举例通气过度者用延长管去增加死腔以管路是否有水珠来判断湿化的好坏撤机过程中呼吸困难不予处理当前机械通气新思路传统解决同步问题思路定时限压持续气流流速触发是最佳的同步机制压力支持，容量保障压力支持(VAPSV)等时间/流速/容量切换目前认识和思考患儿需要什么样支持?以病人为主的自主呼吸模式(PAV/ASV/SC)触发敏感性和可靠性的平衡智能化心肺支持相同：每次呼吸同步舒适病人需要什么？呼吸系统疾病病人对呼吸机的要求不感觉被呼吸机支配（完全同步！）以其自身固有模式呼吸呼吸肌“感觉”是作用于正常的肺（低阻力、高顺应性）人机

3、的同步性“一个可量化的概念”传统概念：呼吸频率一致，防止人机对抗现代概念：呼吸全程匹配，最低呼吸功和肺损伤实时计算机智能化连续监测和分析：气体流速、气道压力、胸阻抗和腹壁运动；气道阻力、弹性回缩和呼吸功发生不同步的几种情况1、流速不匹配：如果自主呼吸流速需60L/min,机器送气40升则不够发生airhungry呼吸功增加；机器送气80升，过多，发生airtrapping2、时相不匹配：（1）起始点，即吸气触发不够灵敏，触发滞后；触发过度灵敏，自动触发（2）吸呼相转换：①转换滞后(Delaydtermination)发生抵触②转换过早(Earlytermination)发生

4、潮气量减少、下次呼吸触发紊乱非同步性呼吸支持的后果呼吸功增加潮气量下降氧合降低血压变化脑室内出血主动呼气紧张焦虑撤机延迟容易混淆的“通气模式”术语.①传统呼吸机的控制通气模式在2次呼吸之间无气流可供应，现代呼吸机有气流供应(基础气流)②辅助通气/辅助呼吸/支持通气(呼吸)。以机器参数设定为主来决定辅助的强弱。可以辅助压力或容量，或两者兼有之。VAPSV/PSV为辅助通气中最佳模式③自主呼吸，指自主呼吸模式(区别于正常生理状态下自主呼吸)。指病人自主呼吸为主，机器对多项参数实时持续监测反馈以实现辅助。需智能化系统，通气效率明显提高(CPAP的特殊性；PAV+CPAP)通气模式

5、和自主呼吸通气模式是指各种自主呼吸类型和吸气相参数之间的关系.TherelationshipsbetweenthevariouspossiblebreathtypesandinspiratoryphasevariablesarereferedtoasthemodesofventilationTobinMJ.Principlesandpracticeofmechanicalventiltionp73机械通气理念的演变－从机器为主到病人为主智能化人机支持系统*从控制通气/辅助通气到自主呼吸模式“通气”与“呼吸”概念的“重叠融合趋势”：简约化与复杂化相结合：一体化序惯治疗适宜/高

6、新技术结合呼吸支持策略有力通气策略最少呼吸功消耗高氧饱和度最舒适状态呼吸CMV/HFO/iNO/SF温和通气策略无创呼吸支持保持合适的氧合允许高碳酸减少呼吸功CPAP/SIMV/PAV儿科呼吸支持技术发展趋势简约化与复杂化并存分化与一体化并存目标：从控制到人性化支持从辅助通气到自主呼吸为主从被动到主动支持儿科呼吸机的现状和发展趋势新生儿/婴儿型呼吸机儿科/成人型呼吸机院外急救、院内转移用呼吸机家用无创呼吸机儿科用一体化多功能呼吸机系列产品监测：呼吸力学闭合环和脉冲氧自动反馈调节CMV+HFO、iNO模块化设计智能化设计：儿科呼吸支持目标和策略撤机困难，循环影响明显，易慢性肺

7、疾患无创、自主呼吸模式(nCPAP)通气效率明显降低，呼吸功耗氧高提高自主呼吸效率模式的效率(PAV)对流气体交换效率低，易发生肺损伤保护策略更重要(HFO)儿科呼吸机功能革新从定时限压持续气流→机/电/气一体的生命支持系统具体功能：整个呼吸周期气流波形的人机和谐；目标容量压力限制的双通气模式CMV+HFO一体化和”模块化”功能扩展Sepsis的治疗策略－循証医学早期目标性治疗(液体复苏,抗感染,nCPAP)；低潮气、低压肺保护呼吸支持策略；重组活化蛋白C；强化胰岛素治疗；激素补充疗法；早期抗生素感策略；持续肾替代