修订的《病历书写基本规范

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1、新修订的《病历书写基本规范》中相关核心制度培训质管办2010年3月9日一、概述部分：卫生部新修订的《病历书写基本规范》总计五章三十八条。要求全国各级医院执行时限：2010年3月1日起用，原试行《规范》废止。新规范涉及到卫生部发的与《规范》相关三个文件和一个条例要一并执行落实。1、《规范》第三十四条规定：住院病案首页填写质控要求，要按照卫生部（2001）286号文件规定执行；2、《规范》第三十五条规定：特殊检查、特殊治疗的界限是指卫生部1994年发布〈医疗机构管理条例实施细则〉第88条规定执行；3、《规范》第三十

2、六条规定：中医病历书写基本规范另行制定。4、《规范》第三十七条规定：电子病历基本规范按照卫生部：卫医政发〔2010〕24号文件卫生部关于印发《电子病历基本规范（试行）》的通知执行。5、《规范》第三十四条规定：住院病案首页填写质控要求中（医院感染诊断的填写要求按照2006年6月15日发布的〈医院感染管理办法〉执行。第二部分《规范》涉及到的核心医疗制度1、规范第二十二条第（三）项“上级医师查房记录”2、规范第二十二条第（四）项“疑难病例讨论记录”3、规范第二十二条第（五）项“交（接）班记录”4、规范第二十二条第（

3、八）项“抢救记录”5、规范第二十二条第（十）项“会诊记录”6、规范第二十二条第（十二）项“术前讨论记录”7、规范第二十二条第（二十一）和（二十二）项“死亡讨论记录”和“死亡讨论记录”8、规范第二十二条第（二十三）项“病重（病危）患者护理记录”9、规范第二十五条：“输血治疗知情同意书”〈临床用血审核制度〉；10、规范第二十八条：医嘱单及医嘱记录要求；卫生部《医院管理评价指南（2008版）》医疗核心制度包括：1.首诊负责制度、2.三级医师查房制度、3.疑难病例讨论制度、4.会诊制度、5.危重患者抢救制度、6.手术分

4、级制度、7.术前讨论制度、8.死亡病例讨论制度、9.分级护理制度、10.查对制度、11.病历书写基本规范与管理制度、12.交接班制度、13.临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。《规范》第22条第（三）项上级医师查房记录与〈三级医师查房制度〉质控要求三级医师查房制度的要求（省略）行政科主任、主任医师(含副主任医师)查房考核细则主任医师(含副主任医师)查房细则1．查房纪律和注意事项(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从

5、事、走过场现象。(2)主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。主任医师(含副主任医师)查房细则(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在60-90分钟内。(4)参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。(5)参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等)。主任医师(含副主任医师)查房细则2.查房程序按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”

6、程序进行，并达到以下标准要求。(1)背：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“入院记录”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。主任医师(含副主任医师)查房细则（2）查：主任医师进行五项检查:①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行情况;④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;⑤查询病人对疗效的感受和意见。主任医师(含副主任医师)查房细则(3）问：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式

7、提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答;②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。主任医师(含副主任医师)查房细则（4）讲：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析;②结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料;③结合所查病例的病历书写质量、对

8、病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。主任医师(含副主任医师)查房细则（5）解：①主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;②解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。3.查房检查与评价采用6个项目加总检查评分法，由各考评专家检查被查人员的查房水平。检查内容包括:查房的组织纪律及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。主任医