病历书写基本规范修订说明

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1、《病历书写基本规范》病历的核心价值是传递医疗信息是患者病情及诊治情况的系统记录是医生诊治疾病的信息来源是医生临床实践的原始记录病历中的突出问题三级查房内容简单、雷同病程记录记流水帐，内容简单、雷同对症状、体征的观察记录消失对疾病诊治过程的分析缺失语言表达不清楚，术语不准确、错字、别字多有章不循现象突出2010年7月1日实施的《侵权责任法》，再次使病历成为医疗损害争议各方关注的焦点。第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者

2、销毁病历资料。“行为规范”就是遵守医疗规章制度，医师必须熟知这些制度，医院制度很多，尤其是13项核心制度要背记。“书写规范”就是《病历书写规范》。严格执行规章制度是病历质量的保证医师必须时刻牢记并严格执行医院规章制度。因为医院规章制度是经过多少人实践总结出来的，是用病人生命和鲜血换来的，麻痹大意，玩忽职守就势必要出医疗差错或事故，出事了就没有病历质量。没有临床实践，没有扎扎实实工作作风，懒散，不负责任，马马虎虎，敷衍了事，是产生不了优秀病历的。而伪造虚构病历害人害己，存在极大医疗风险，是违法乱己行为。住院病历基本要求（一）1、病历书写应当客观、真实、准确、及时

3、、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。2、书写病历时，除医嘱需要“取消”（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写包括上级医师修改在内，一律使用蓝黑墨水。3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。住院病历基本要求（二）4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。5、除日常病程记录可由实习医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书写病历者必须是拥有执业资格，

4、并具有在本院合法执业的医务人员。住院病历基本要求（三）6、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且需上级医师审阅、修改并签名。7、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。住院病历基本要求（四）8、医师查房记录的要求：主治医师查房记录应于患者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须有连续3日每日一次病程录；对病危者要随时查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次

5、；对一般患者可每周两次。副主任医师以上查房每周至少2次。9、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。住院病历基本要求（五）10、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，要求其近亲属或法定代理人签字。11、实施“保护性医疗措施’是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书，并要求签名

6、的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。何谓主诉？主诉的要点：1、主诉是病人就诊原因，是根据病人的现病史概括出来的关键词。它是病人说的，但不是原话。它包括症状、（部位）、时间，要求能导出第一诊断。主诉三要素：症状，部位，时间根据主诉的三要素：症状，部位，时间，这个病人症状是疼痛，部位是“腹部”，时间是“3小时”。主诉：转移性右下腹痛2小时。首次病程记录的缺陷1.首次病程记录整块粘贴了入院记录，没有该病例的特点，应概括该病例的特点。2.诊断依据牵强附会，鉴别诊断东扯西拉。应鉴别阳性资料与那些病的关系。3.诊疗计划不具体---“完善相关检查”。应计划由

7、谁、何时完成何项目。结合实践提出能完成的计划，有计划而未完成计划属医疗质量欠缺。新规范的特点新增“打印病历应符合病历保存的要求”第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。注意：打印病历要注意打印效果是否符合长期保存的要求，字迹是否会褪色变浅、粘贴等，应考虑打印机本身、色带、纸张是否适合用于打印病历。统一采用24小时制记录时间第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。年、月、日，中午12时为12:00,晚上12时为24:00新增“急诊留观记录内容要求”

8、第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需