很可能国内首例非创伤性脂肪栓塞综合征

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1、年12月196例急性有机磷农药中毒患者，发生中间综合征(IMS)21例，发生率为10．7％o发生IMS后，在应用阿托品和氯磷定治疗的基础上，均立即给予气管插管并用人工简易呼吸器携氧辅助呼吸，48小时后改用呼吸机辅助呼吸。结果：2例患者死亡，其余患者均抢救成功。结论：及时发现中间综合征出现，正确应用阿托品、氯磷定，建立人工气道，进行气管插管或气管切开，采用机械通气维持呼吸功能是抢救急性有机磷中毒中间综合征成功的重要措施。非创伤性脂肪栓塞综合征一例河北省涿鹿县医院脑系科张海鹏075600河北北方学院医学部张力李玉清075600中国

2、实用内科杂志[2008。28(11)：991-993]报告一例主诉“腹痛双下肢无力喘憋意识障碍”、诊断为“重症肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭；神经梅毒；2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒(DKA)；中枢和周围神经系统脱髓鞘性疾病(．--／能性大)”的临床病例讨论。有必要进一步思考的是，为什么“DKA暂无明确感染证据”?为什么“DKA、急性炎症性神经系统脱髓鞘性疾病的发病尚未发现明确的感染诱因”?而且，为什么“重症肺炎"发生于DKA之后而不是之前?为什么“意识障碍”发生于DKA纠正之后而不是D毗时?对“中枢和周围神经系统脱髓鞘性疾病”，原文两次以

3、可能性大小措辞而见慎重。综析整个病3l程，糖尿病、DKA与神经梅毒诊断无疑；剩余下的症状——急性呼吸窘迫征(ARDS)(其病因亦非明确)的临床表现(含“Ⅱ型呼吸衰竭”、“重症肺炎”)与“中枢神经急性炎性脱髓鞘*的相应表现——倘若以脂肪栓塞综合征(FES)即脑、肺脂肪栓塞予一元化解释。并未见不符之处：由于脑脂肪栓塞病理学上与急性出血性白质脑炎(亦属中枢急性炎性脱髓鞘疾病)十分相似(亦可解释该例颅脑影像学)，此足提示其脱翩鞘的严重性，而脑脊液蛋白增高与髓鞘溶解的严重程度有关(王湘庆等，2000)，此可解释脑脂肪栓塞之存在脑脊液蛋白

4、一细胞分离；而后者恰不支持中枢神经系统的急性炎性脱髓鞘。FES是一种主要发生于多发性长骨骨折或骨盆粉碎性骨折的致死并发症，即主要发生于创伤骨科，部分见于大面积烧伤及减压病。非创伤性的FES极其罕见(尚未检索到中文病例报告)。FES临床诊断标准且pGurd标准(GurdAR，1970)：符合以下2项主要标准，或1项主要标准+4项次要／参考标准，FES诊断即可确立；仅符合1项次要标准+4项参考标准以上，诊断以亚临床性FE。具体如下：1．主要标准：(1)皮下出血点；(2)呼吸系统症状，胸片征影(该例CT“实变渗出影”)；(3)无颅脑

5、外伤的神经症状(该例一过性意识丧失；进行性的意识障碍)；2．次要标准：(1)动脉氧分压<60mmHg[在文献(BulgerEM，1997)中，已成为主要标准之一1．(2)血红蛋白<1009／L。或不能以失血或过量输液解释的贫血；3．参考标准：(1)脉搏>120次／分；(2)T>38℃；(3)血小板<150×109／L(BulgerEM，1997)(该例143×)；(4)尿脂肪滴阳性；(5)血沉>70mm／h；(6)血清脂肪酶升高(该例1822U／L近10倍于上限值)；(7)血游离脂肪滴阳性。该例既存在FESIF创伤的“原发病"

6、(KimptonH，1971；赵梅兰，1989)糖尿病、肝脏脂变(“B超示脂肪肝")，又符合上述标准，从而FES诊断应可成立。由此，DKA之前的双下肢肌力下降，则可归因于糖尿病外周神经损害最常见的对称型；而入院第4日的“双下肢腱反射消失一，“伴麻木感”与临床结局中的“双下肢腱反射消失”：由于此二际的下肢肌力均为4—5级以及锥体柬“病理征阴性”，定位诊断更倾向于外周神经的深感觉纤维和／或后根深感觉纤维。而神经梅毒(脊髓痨兼而累及后索、后根)提示该例的双下肢腱反射由“减弱"而至“消失”，更可能定位于后根深感觉纤维。而在其重症监护期

7、后，运动纤维功能恢复而深感觉依旧(同第4日)则进一步提示，二者并非同一病因所致，从而四肢肌力在Dl认之后的均衡下降应该归结为全身性因素或／和中枢性因素；而上述后根的深感觉纤维病变更可能与“外院"所用头孢曲松(当时尚未发现神经梅毒)的吉一赫氏反应(亦不排除其为DKA的诱因)有关。上述外周神经分析对前述非创伤性FES之诊断亦有回证意义。而更重要的是，此启发我们重新看待国内外文献中后索病变、后索综合征表现为腱反射消失或减弱——其在后索病变非晚期的敏感度(尽管该例如以后索病变解释腱反射消失更为简单)。后索纤维病变(较典型的中枢·外周远

8、端轴突病)对脊神经节中枢端的近端(乃至后根的纤维或32侧支)从理论上累及较晚，从而，后索纤维较早期的单纯远端病变，因不参与脊反射弧而很难对深反射有明显影响。而在循证上，一组6例(陈根生，2005)脊索亚急性联合变性(典型地累及后索及侧索)均“双下肢位置觉、音叉震动觉减弱或消失