信息化建设与医疗管理

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1、信息化建设与医疗质量管理上海交通大学医学院附属瑞金医院医务处计算机中心医疗信息化建设进程第一阶段：为临床医疗服务HIS系统、PACS系统、EMR系统、RIS系统、LIS系统、病理系统、手麻系统、ICU监护系统、输液系统等等第二阶段：为医疗管理服务门诊一站式服务系统、病历质量管理系统、手术分级管理系统、药品管理系统、耗材管理系统等等信息化与医疗质量控制信息化质量控制平台终末控制事后控制文书记录控制全程控制实时控制深层医疗控制信息化与医疗质量控制全面的药品管理控制体系医技检查中的质量控制贯穿全程的病历质量控制临床路径对医疗质量持续改进医师资质管理医疗质量控制药品管理门诊药品使用控制

2、抗菌药物使用管理药品配伍禁忌管理处方点评反馈机制药物不良反应上报门诊药品使用控制门诊药品控制管理——多种控制手段和步骤药品流通控制：药品流通管理，药房可发控制药品药理控制：人群及病种用药控制药品性质控制：毒麻精贵药品，皮试药品控制用药行为控制：药品剂量、次数、个数、重复开药控制医生权限控制：医师职级控制，特批及专用药控制药品金额控制：医保处方金额、均次处方金额控制药品用量限制药品用量限制重复开药限制门诊用药控制示例病人就医类型药品使用范围医生资质权限处方金额数量手术名称切口类型卫生部抗菌药物选择要求使用时间颅脑手术Ⅰ类切口第一、二代头孢；头孢曲松＜48小时颈部外科（含甲状腺）手

3、术Ⅰ类切口第一代头孢＜24小时乳腺手术Ⅰ类切口第一代头孢＜24小时周围血管外科手术Ⅰ类切口第一、二代头孢＜24小时腹外疝手术Ⅰ类切口第一代头孢＜24小时心脏大血管手术Ⅰ类切口第一、二代头孢＜48小时一般骨科手术Ⅰ类切口第一代头孢＜48小时应用人工植入物的手术Ⅰ类切口第一、二代头孢；头孢曲松；（去甲）万古霉素＜5天灼伤整形手术Ⅰ类切口无规定+氨基糖甙类＜48小时眼科手术Ⅰ类切口无规定＜24小时围手术期抗生素管理抗生素分级管理“非限制使用”药物：疗效好，副作用小，细菌耐药性小，价格低廉的抗菌药物，临床各级医师可根据需要选用。“限制使用”药物：疗效好但价格昂贵或毒副作用和细菌耐药性都

4、具有一定局限性的药物，使用需经主治及以上医师同意并签字方可使用。“特殊使用药物”：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌，使用应有严格的指征或确凿依据，需经有关专家会诊或本科主任同意，其处方须由副主任、主任医师签名方可使用。特殊使用类抗生素管理明确特殊使用类抗菌药物；副高以上开具，由HIS权限限定；在线填写“特殊使用类抗菌药物电子申请单”；由本科室专家或临床药师在线审核，完成审核后处方生效；审核通过可使用14天，第1周提示，第2周自动停。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，只能1日用量，并做好相关病历记录。如果24小时后未完成审核，将自动停药抗生素分级管理录入特殊使用类抗生素系统提

5、示写申请单特殊使用类抗生素申请单处方点评反馈机制药剂科指定或随机抽取处方药剂师对处方用药进行点评临床科室讨论反馈点评意见处方点评反馈示例药物不良反应在线上报合理用药—实时监控要点提示功能兴奋剂提示药物相互作用审查注射药物配伍审查药物过敏史审查老年人用药审查儿童用药审查妊娠期妇女用药审查哺乳期妇女用药审查肝、肾功能不全患者的用药审查药品超极量审查给药途径审查对同种、同类、同成份的药品进行审查对抗菌谱相同的抗菌药品进行审查药事信息管理的要点•程序控制与文件精神相一致•程序控制与药典知识相一致•信息的及时维护和更新•提示与限制的有效运用•信息化管理与智库互补信息化与医疗质量控制全面的

6、药品管理控制体系医技检查中的质量控制贯穿全程的病历质量控制临床路径对医疗质量持续改进医师资质管理医疗质量控制公共学科信息化管理要点•公共学科是全院信息化程度最高的学科群•基础数据采集和分析是管理的基础与重点•大数据时代对公共学科管理机遇与挑战并存•从临床需求出发的质控管理与控制体系是公共学科信息化管理的终极目标2001年以前2009.8电子病历的发展2009.82001.1-闭环的医嘱系统word文书非结构化基于关系表的EMR系统全结构化基于XML的EMR系统电子病历的发展目前，全院70个病区医疗文书共51种护理文书共9种自由文本区智能感知精确定位结构化数据项提供丰富便利的文书

7、读写支持自然语言的输入方式图文并茂的书写区支持医学图例的处理和引用提供常用医学符号、上下标、指标运算表达式等多种工具结构化的模版机制提供院级规范模板和科室病种模板，支持模板嵌套支持各份模板之间的依赖性引用支持DPC多层次嵌套逻辑结构化数据的信息共享和利用从PACS、LIS、体检等应用系统获取病人的检查检验报告引用内容一体化病人综合视图生理指标的变化情况化验指标的变化情况一体化病人综合视图病人的本次及历次住院方便医生全面了解和分析有效的临床知识库整合诊疗常规整合病历书写规范嵌入检验危机值药品配