留守儿童心理健康教育问卷调查

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1、留守儿童心理健康教育问卷调查（一）——学生问卷（调查问卷后，请班主任分项作好统计，根据统计的情况，在统计表下面写出文字材料）1、你的监护人是：A.祖（外祖）父母□B.亲戚（父母的朋友）□C.无人监护□2、你与父母交流、沟通：A.经常□B.偶尔□C.从不□3、你交往的朋友：A.有很多□B.有，但不多□C.几乎没有□4、你的好朋友主要是：A.同学□B.师长□C.网友、其它□5、当你有空时，一般是：A.独自上网、看电视□B.找朋友活动□C.在家看书学习□6、当你有烦恼时，你的解决方式是：A.找朋友倾述□B.请师长帮助□C.运动调节□7、当你有话想说时，你最愿意与（）分享：A.师长□B

2、.朋友□C.闷在心里□8、你平时的心情总是：A.开心愉快□B.闷闷不乐□C.烦躁不安□9、在集体活动中，你总是（）参加A.积极□B.被动□C.不愿意□10、当你在众人面前说话时，你感觉：A.轻松自如□B.紧张害怕□C.不敢说□11、你遇到困难时，你总是：A.积极想办法解决□B.抱怨他人□C.束手无策□12、你与他人发生矛盾冲突时，你一般是：A.请教师或朋友帮助解决□B.争吵打架□C.害怕逃避□-5-留守儿童心理健康教育成长状况调查统计表（学生问卷总人数：　）1234ABCABCABCABC5678ABCABCABCABC9101112ABCABCABCABC请班主任根据统计情况

3、，形成文字材料：-5-留守儿童心理健康教育问卷调查（二）——班主任问卷学校：班级：班主任姓名：（请班主任务必全面、认真填写，每个项目列举出具体事例。此问卷只作调查使用，请实事求是作答。）1、你班留守儿童心理健康状况良好表现在哪些方面？（性格、情绪、表达、交往等）2、你班留守儿童心理健康存在哪些问题？3、你班对留守儿童心理健康教育采取过哪些有效措施？（至少举一个成功案例）4、你准备在留守儿童心理健康教育方面采取哪些措施？-5-留守儿童心理健康教育问卷调查（三）——学校问卷学校：（请根据实际情况，详细介绍具体操作办法，举实例）1、你校在留守儿童心理健康教育方面采取了哪些有效措施？2

4、、你校在留守儿童心理健康教育方面取得了哪些成效？（要求每项成果介绍，举出具体案例。如果有这方面的经验文章也请详细介绍）-5-3、你校在留守儿童心理健康教育方面有哪些具体问题或困难？4、你校在留守儿童心理健康教育方面有哪些工作思路？-5-