产科出血处理进展杭州李艳华

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1、产科出血的麻醉处理云南省第一人民医院麻醉科李艳华一体化腔镜手术室7间DSA手术室1间麻醉后恢复室(PACU)14床CT手术室1间手术室41间每间手术间>40m2全省最大,国内先进基础条件-手术室规模主任、副主任医师12人主治医师14人住院医师25人医师学历结构博士3人硕士25人硕士及以上>55%医护人员125名医师51人护士72人副主任护师1人主管护师21人护士学历结构大专及以上>92%在读硕士1人医疗技术队伍-结构合理无痛胃肠镜诊疗无痛痔瘘和DSA手术手术室内麻醉术后皮下镇痛技术的应用年麻醉人数40000余例无痛宫腔镜和人流手术云南省手术室质量控制中心云南省麻醉医师协会主委

2、单位云南省临床合理用血研究基地云南省老年人麻醉基础与临床研究中心云南省麻醉学临床重点专科2014年末大陆总人口数:136,782万人出生率:12.37%2014年全年出生人数:1687万人,剖宫产率54%5%5%70%20%孕产妇死亡率:从妊娠开始到产后42天内,因各种原因(除意外事故)造成的孕产妇死亡均计在内.产前、产后出血羊水栓塞产褥感染及DIC子痫全世界每天约有800名妇女死于与妊娠或分娩有关的并发症2014年我国孕产妇的死亡率为0.232%0,是发达国家的5-6倍我国孕产妇死亡的主要原因产科出血70%产后出血占产科出血的87.8%在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一

3、个“高危”专业产科麻醉充满了挑战,产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占极高比例1999年美国产科麻醉学会《美国产科麻醉临床指南》2008年中华医学会麻醉学分会《产科麻醉指南》2014年中华医学会妇产科学分会产科学组《产后出血预防与处理指南》产后出血的定义与诊断产后出血:胎儿娩出后24h内,阴道分娩出血量≥500ml、剖宫产出血量≥1000ml严重产后出血:胎儿娩出后24h内出血量≥1000ml难治性产后出血:经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血,需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。出血原因—四大因素宫缩乏力--最常见的原因(70%)软产道裂伤--见

4、于手术助产不当(20%)胎盘因素--残留、粘连、植入(10%)凝血功能障碍--内科合并症,DIC(1%)剖宫产出血量上海六家多中心观察剖宫产的总出血量在500~600ml左右前置胎盘和非前置胎盘相比剖宫产出血量有显著性差异巨大胎儿和非巨大胎儿相比剖宫产出血量有显著性差异羊水过多和非羊水过多相比剖宫产出血量无显著性差异双胎和非双胎妊娠剖宫产出血量也无显著性差异妊娠高血压和非妊娠高血压产出血量也无显著性差异产后出血的特点包括产前、产时、产后出血产科出血的判断与评估具有不准确性急性失出血量大、急、Hgb改变不明显循环容量难以测量出血量、丢失血液的Hgb不恒定出血量≠循环欠缺量诊断产

5、后出血的关键:对出血量有正确的测量和估计妊娠末期总血容量:非孕期体质量(kg)x10%正常妊娠时,总血量、血浆容量、红细胞体积的变化注意在孕晚期红细胞和血浆体积仍在增加常用的估计出血量的方法(1)称重法或容积法(2)监测生命体征、尿量和精神状态;(3)休克指数=心率/收缩压(mmHg)(4)血红蛋白每下降10g/L,出血量为400~500ml出血速度是反映病情轻重的重要指标重症产后出血失血速度>150ml/min3小时内出血>全身血容量的50%24小时出血超过全身血容量胎盘早剥妊娠20周以后,正常位置的胎盘在胎儿娩出前按部分或完全从子宫壁剥离。发生率0.2~2.4%,产妇死亡

6、率1.8~2.8%,围产儿死亡率50%出血特点:显性出血:剥离面出血经阴道流出隐性出血:血液集聚在子宫和胎盘之间,容易低估出血量,可达4000ml,出血的同时可以引起DIC正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁前置胎盘:胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处,其位置低于胎儿先露部1.完全性前置胎盘:指胎盘完全盖住子宫颈内口。2.部分性前置胎盘:指胎盘的部分盖住子宫颈内口3.边缘性前置胎盘:指胎盘的边缘盖住子宫颈内口胎盘植入是指胎盘的绒毛侵入部分子宫肌层,胎盘就像大树长了根一样,错综分散并深深地扎根于子宫肌壁内,胎盘的植入部分不能自行剥离,人工剥离时会损伤子宫肌

7、层。大部分发生在曾有过子宫手术的病人按胎盘侵入的深度分为三级:粘连—绒毛膜种植在粘膜层、部分肌层(80%);植入——绒毛膜广泛侵入到肌层(占15%);穿透——绒毛膜侵入延伸至(或穿过)浆膜层覆盖在子宫表面(占5%);高危妊娠,第三版胎盘植入随着疤痕子宫剖宫产的增加,尤其是胎盘植入穿透子宫浆膜层,侵入盆腔其它组织,常见为膀胱,估计出血量据报道:有66%的产妇大于2000ml,15%的产妇大于5000ml,6.5%的产妇大于10000ml,所以如果手术医生不能有效控制出血、麻醉管理不当或血制品供应不上,均可

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