临床思维复旦大学附属中山医院

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1、临床思维复旦大学附属中山医院王葆青（wang.baoqing@zs-hospital.sh.cn）授课目的学会灵活掌握推理、缜密思维、横向思维与纵向思维方法。掌握临床思维中应注意的问题和诊断思维的基本原则。学会将所获得的各种临床资料经过分析、评价、整理后，对病人所患疾病提出符合临床思维逻辑的判断和治疗决策，以及医疗诊断书写格式。学会应用科学的思维方法对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等，由此认识疾病,并作出判断、决策的一种思想活动和工作方法。outline思维的定义临床思维的概念临床思维的要素临床思维方法临床

2、思维中应注意的问题诊断思维的基本原则诊断疾病的纲要临床诊断的内容和格式思维的定义和临床思维的特点思维人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。临床思维（Clinicthingking）对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策。是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。临床思维方法临床思维的要素临床实践：即床旁接触病人，通过问诊、体检和诊疗操作，发现问题、解决问题的方法。科学思维：对实践获得的资料整理加工、分析综合的过程。临床思维方法临

3、床实践从临床中学习，多参加临床实践离不开仔细的临床观察，经验的积累和理论的补充Medicineislearnedbythebedside,butnotintheclassroom.－WilliamOsler临床思维方法病史采集体格检查辅助检查临床观察临床思维方法科学思维含义：指符合认识规律的思维、遵循逻辑规则的思维、能够达到正确认识结果的思维。对临床具体问题进行比较、推理、判断，在此基础上建立疾病的诊断、治疗决策临床思维方法临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富，这一思维过程就越快捷、越切中要害、越

4、接近实际，也就越能作出正确的诊断。临床思维方法临床思维的方法推理演绎推理归纳推理类比推理缜密思维横向思维与纵向思维几种常用推理方法演绎法：提出假说，进行演绎推理，再通过实验验证演绎推理的结论。比较病人临床表现是否符合诊断标准。渐进性活动后胸闷气促伴少尿、双下肢水肿1周，－－右心功能不全－－心率、颈静脉、肝大，UCG、NT-proBNP临床思维方法归纳法：从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论。类比法：根据两个对象某些属性相同，推出其它属性也相同喘息：支气管哮喘、心源性哮喘、过敏性支气管肺曲菌病。肺炎的诊断过程

5、、肺癌影像学特点临床思维方法缜密思维缜密思维是临床思维的重要品质。它是指在分析和解决问题的过程中，周到而细密地考虑问题各种可能性的一种思维品质。为了使思维结果在付诸实践的过程得以顺利施行，必须多视角、多侧面、多因素、多向度地进行思考和论证。临床思维方法横向思维与纵向思维纵向思维对现象采取最理智的态度从假设开始，依靠逻辑认真解决，直至获得问题的答案。横向思维则是横向地向空间发展、向四面八方扩散的思维。举一反三，对问题本身不断地提出问题，重构问题，不断探究、观察事物的不同方面。咯血：男，35岁。反复的咳嗽伴大量黄脓痰史2

6、0年－－支扩。－纵向咯血常见原因：支扩、结核、肿瘤、肺脓肿、肺炎、肺栓塞－横向临床思维方法在临床实践中，一般先采用横向思维方式找到诊断的线索、发现诊断的特征，然后再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断。临床思维方法临床思维中应注意的问题现象与本质的关系主要与次要的矛盾局部与整体的结合典型与不典型的区别现象与本质的关系从人的认识方面看，事物的现象可以为人的感官直接感知；隐藏在事物内部的本质，由于它的间接性和抽象性，只有借助于理性思维才能把握。在诊断过程中，应该透过现象（临床表现），分析疾病的演变过程，以揭示疾病的本质（

7、疾病的病理改变）。要求现象能反映本质，现象要与本质统一。临床思维中应注意的问题主要与次要的矛盾分析资料时，要能抓住主要矛盾及关键层次，分清哪些资料能反映疾病的缓急，有目的、有重点、有计划地进行诊断和治疗。主要矛盾与次要矛盾不是固定不变的，它们可以互相转化。主要矛盾予以及早解决，次要矛盾应注意观察、随访。81岁女性，下肢水肿1月，轻咳1周，无痰，无发热。检查发现白蛋白18.7g/l，尿蛋白4＋，胸片双侧胸水。临床思维中应注意的问题局部与整体的结合一切事物是由各个局部构成的有机联系的整体，局部离不开整体，其二者既相互区别

8、又相互联系、相互依赖及相互影响。临床思维中应注意的问题典型与不典型的区别1.典型的心绞痛患者(劳累性心绞痛)，因劳累、受寒、饱餐或情绪激动等因素，导致突发性胸骨后或心前区的压榨性、闷胀性或窒息性的疼痛，放射至左肩、左上肢。2.不典型肺结核，肺炎临床思维中应注意的问题诊断思维的基本原则常见病与多发病原则一元论与多元论原则器质性与功能性疾病原则可治