自动扶梯与自动人行道年度自验报告范本范本

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1、受控文件号：自动扶梯与自动人行道年度自检报告报告编号使用单位自检日期XXXXXXXXXXXXXXX公司共9页第9页说明1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的年度自行检查。2、检验依据TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》产品使用维护说明书3、“自检结果”和“审查结果”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检

2、验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。共9页第9页年度自检报告基本情况和技术参数设备使用地点使用单位设备编号安全管理人员联系电话规格型号产品出厂编号名义速度m/s名义宽度m倾斜角°输送能力P/h提升高度m使用区段长度m是否待机运行□是□

3、否使用单位组织机构代码设备名称□室内□室外设备型式□公共交通型□普通型设备类型□自动扶梯□自动人行道自检结论该设备各项目符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定和产品使用维护说明书的要求，经年度自行检查，运行状况良好，自检合格。备注检验（签章）：审核（签章）：维保单位（盖章）年月日共9页第9页使用单位资料自查表项目文件资料内容见证材料审查结果1.使用单位资料(1)使用登记资料，内容与实物相符使用注册登记表(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及

4、重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件，包括安全保护装置和主要部件的型号等内容；含有电子元件的安全电路（如果有）、梯级、踏板、梯级踏板链、驱动主机、滚

5、轮、扶手带控制屏等主要部件的型式试验合格证；驱动或者转向站的总体布置图；电气原理图，包括动力装置和连接电气安全装置的电路；安装使用维护说明书安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）改造或重大维修资料（改造或重大维修许可证和告知书；改造或重大维修的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证；改造后的产品合格证、或重大维修质量证明文件等）监督检验报告和定期检验报告日常检查与使用状况记录；日

6、常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告应急救援演习记录；运行故障和事故记录(3)以岗位责任制为核心的自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案等自动扶梯与自动人行道运行管理规章制度(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期：年月日～年月日(5)安全管理人员的特种设备作业人员证管理人员证号：自查结论经审查，本设备的使用资料完整齐全，符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》的规定。安全管理人员（签名）：使

7、用单位（盖章）年月日共9页第9页维保单位自检项目表序号自检项目、内容与要求自检结果12驱动与转向站2.1防护如果转动部件易接近或对人体有危险，应当设置有效的防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动站或转向站的梯级和踏板转向部分。22.2照明分离机房的电气照明应当是永久固定的。在桁架内的驱动站、转向站以及机房中应提供可移动的电气照明装置。32.3主开关在驱动主机附近，转向站中或控制装置旁，应当设置一个能切断电动机、制动器释放装置和控制电路电源的主开关。该开关应不能切断电源插座或检修及维修所必须的照

8、明电路的电源。主开关处于断开位置时应可被锁住或处于“隔离”位置，在打开门或者活板门后能够方便操纵。42.4辅助设备当辅助设备（例如：加热装置、扶手照明和梳齿板照明）分别单独供电时，应能单独切断。各相应开关应当位于主开关旁并且有明显的标志。52.5停止开关位置在驱动站和转向站都应设有停止开关，如果驱动站已经设置了主开关，可不设停止开关。对于驱动装置安装在梯级、踏板或胶带的载客分支和返回分支之间或者设置在转向站外面的自动扶梯与自动人行道，则应在驱动装置区段另设停止开关。停