不要忽略可能隐藏的重大疾病

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1、不要忽略可能隱藏的重大疾病朱戈靖　醫師門諾醫院醫教部主任門諾醫院心臟科主任心臟專科醫師指導醫師專科護理師指導醫師ACLS指導醫師1971227醫療安全暨品質討論會摘要隨著醫療科技的進步，平均壽命的延長，從事臨床醫療的工作者，面對年紀老邁的病人，合併有多種慢性疾病的情況也愈來愈多。如何在各種慢性疾病的多樣性臨床表現中，發現可能潛伏的重大疾病，是今日從事臨床工作者不得不學習的功課，藉著此一實際發生的醫療糾紛個案，瞭解此種案例的複雜性及難診斷性，可作為每日臨床工作者的重要參考2971227醫療安全暨品質討論會案例資料來源：行政院衛生署醫事審議委員會397

2、1227醫療安全暨品質討論會案例摘要(1/6)86歲，男性2008年3月10日18:08家人隨119救護車送至OO醫院急診室主訴：最近2天進食差，全身無力，2天前有跌倒過過去病史：曾有肺癌(2年前切除)，肺炎，高血壓，消化性潰瘍，右股骨骨折病史4971227醫療安全暨品質討論會體溫：36.9°C心跳：97／分血壓：241／167mmHg血糖：102mg%SpO：100%P.E.：意識清楚，瞳孔無異狀，頸部柔軟案例摘要(2/6)5971227醫療安全暨品質討論會案例摘要(3/6)Lab.data：尿素氮(BUN)：35.6mg/dl肌酐酸(creati

3、nine)：1.5mg/dl鉀離子(K)：5.8mmol/LCK：218u/LCK-MB：34.6u/LTroponinI：1.97ng/ml6971227醫療安全暨品質討論會案例摘要(4/6)18.08入ER給予點滴補充水份00:11ECG檢查異常(心房顫動，心室肥厚)04:53鉀離子(K)降為4.8mmol/L7971227醫療安全暨品質討論會案例摘要(5/6)10:30(留院觀察16小時後)病人離開急診室返家當時紀錄：病人意識清楚，無神經學異常徵狀，進食狀況尚可，血壓132/77，SpO：98%8971227醫療安全暨品質討論會案例摘要(6/6

4、)病人由該醫院急診室離開後乘計程車到家門口後，四肢無力倒地，經119救護車急送附近另一家醫院，到院時間為11:47，經急救後被判定為到院前心跳停止，急救無效，宣告死亡9971227醫療安全暨品質討論會爭議的問題(1/2)1.負責死者診療之OO醫院急診室醫師之醫療過程有無不當或疏失2.若該急診室醫師之醫療過程有不當或疏失，該不當或疏失是否為導致死者死亡之原因3.該急診室醫師判斷死者可以結束醫療行為而離開醫院自行返家之決定是否適當10971227醫療安全暨品質討論會爭議的問題(2/2)4.急診室醫師判斷死者可離院後，所為相關醫療處置是否有不當或疏失，若有

5、不當或疏失，是否係導致死者死亡之原因5.若死者未依急診室醫師之判斷而離院，是否不會導致死亡之結果11971227醫療安全暨品質討論會解剖屍體報告法務部法醫研究所解剖鑑定結果：原患有肥厚性心肌病變及冠狀動脈硬化病症併發急性心肌梗塞，最後因心因性休克死亡12971227醫療安全暨品質討論會討論一(1/3)針對OO醫院急診室醫師(前後接班之2位醫師)之醫療過程有無不當或疏失之問題討論13971227醫療安全暨品質討論會討論一(2/3)正方意見:86歲，男性，有肺癌病史，進食差，脫水現象，全身無力未主訴胸痛或胸悶心電圖檢查無急性心肌梗塞，臨床上無法診斷病人有

6、急性心肌梗塞現象14971227醫療安全暨品質討論會討論一(3/3)反方TroponinI升高Atrialfibrillation出現未有先前心電圖做比較未曾系列追蹤TroponinI，CK，CKMB未做進一步心臟之檢查或會診心臟科15971227醫療安全暨品質討論會16971227醫療安全暨品質討論會1.心肌梗塞的診斷標準由國家臨床生化協會(NationalAcademyofClinicalBiochemistry,NACB)，以及歐洲心臟學會(ESC)聯合美國心臟學院(ACC)委會所共同制定。這些機構建議使用生化標記的97.5th百分位數(NAC

7、B)或99th百分位數(ESC/ACC)的參考範圍來幫助診斷心肌梗塞和心臟受損。2.下表所列是在沒有已知心臟疾病的健康成人中，採取鋰肝素血漿檢體測得。0.04ng/mL(95%信賴區間濃度為0.03-0.05)0.03ng/mL(95%信賴區間濃度為0.02-0.04)19–8825499th百分位數97.5th百分位數年齡分佈收集人數TroponinI的正常參考值3.每個實驗室都應該建立自己的參考值，以確實代表不同特定的族群及檢體種類，並且反應其對於急性心肌梗塞診斷的習慣與準則。17971227醫療安全暨品質討論會Recommendedcutoff

8、levelofTroponinIforDiagnosisofAMI18971227醫療安全暨品質討論會199