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1、不明原因发热诊治体会北京协和医院感染内科李太生主要内容概念发热（Fever，pyrexia）体温增高体温调节机制FUOFUO常见原因诊断思路病例举例体温-由产热和散热间的平衡所决定体温调节体温调节中枢——下丘脑hypothalamus发热的机制致热原pyrogen→前列腺素E2(PGE2)释放→作用于下丘脑→体温调定点（setpoint）升高→产热效应（heat-creatingeffects）致热原可以是外源性的,也可是内源性的可以是感染性的,也可为非感染性的不明原因发热(FUO)的概念体温多次>38.
2、3℃;发热时间持续≥3周;经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍未明。PetersdorfandBeeson(1961)发热是机体免疫机制的一部分，只是一个症状medicalsign，不是病因诊断FUO病因可以多达140余种Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine三大主要病因：感染30-50%自身免疫性疾病10-20%：SLE,RA,颞动脉炎,系统性血管炎,成人Still’s病.肿瘤性疾病5-10%：淋巴瘤,白血病,肾癌,消化道肿瘤,转移癌其它10-2
3、0%：药物热、伪热、栓塞、甲亢等病因不明10-25%5年的病死率仅为3.2％不同的年龄段、基础疾病状态、地域、年代、工业化进程等不同USAIndiaEUROPETotal国内报道成人FUO病因1湖南（102例）2重庆（184例）3上海（168例）4北京PUMCH（110例）5北京PUMCH（449例）感染性疾病51%54.3%（结核30％）54.8%52.7％（结核46.6％）56.8％（结核43.6％）结缔组织病19.6％10.3％15.5％19.1％19.6％恶性肿瘤9.8%17.9%14.3%6.4
4、％16.5％其它9.8%2.8%6.0%14.5％7.0％未明9.8%14.7%9.5%7.3％13.8％《中国抗感染化疗杂志》2004（4）罗百灵,朱锦琪,胡成平《中国实用内科杂志（临床版）》2006（11）卓超,王其南,黄文祥《现代实用医学》2006（6）陈亮,黄小萍《中华内科杂志》1998（9）秦树林;刘晓清;王爱霞;盛瑞媛《中华内科杂志》2004（9期）马小军,王爱霞,邓国华,盛瑞媛国内100例儿童发热待查的临床分析<<小儿急救医学>>2005（6）张斌,张晓洁﹤5岁（36例）﹥5岁组（64例）感
5、染性疾病29（80.5%）32（50%）结缔组织病2（5.6％）17（26.6％）恶性肿瘤1（2.8）4（6.2%）其它1（2.8）1（1.6%）未明3（8.3%）10（15.6%）FUO病因诊断很重要对各科医生都可能是一种挑战感染科呼吸科消化科免疫科血液科普内科……诊断与鉴别诊断的考虑确诊前的病情观察、病人处理病史和体格检查阳性发现初步检查（血尿常规、生化、ESR、PPD、血尿培养、胸片等）相应检查治疗、随诊胸腹盆CT平扫＋增强阳性发现确定下一步方向感染重复病原学病毒血清学TTE/TEELP鼻窦肿瘤BM
6、内窥镜骨扫描LN活检免疫自身抗体动脉造影活检（肌、颞A、肾）其它（＋）（＋）（－）（－）重视病原学检查病例举例（1）乔××，女，44岁间断发热2月，Tmax38℃，伴胸闷憋气20天基础疾病：溶血性贫血，长期小量激素治疗既往结核性腹膜炎史Hb7g/dl，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至40mgqd；Tmax升高至39℃UCG：二尖瓣赘生物形成，多次血培养:(-)诊为“感染性心内膜炎”，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治疗无效，建议行外科手术，患者拒绝强力抗感染治疗下，疾病进展，新出现淋巴细胞为主的脑膜炎血三
7、系下降呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS肺部病原学检查（痰，BALF，肺活检组织）均阴性Case1（Con’t） 结核？风湿免疫病？风湿免疫病女性溶血性贫血史多系统损害无菌性心内膜炎？肺部病变--激素治疗后好转，停用后加重？LA（+）Case1（Con’t）重要发现诊断明确为播散性分枝杆菌感染脑膜炎心内膜炎ARDS？例1给我们的启示部分FUO病原学培养应包括分枝杆菌结核感染不能除外者；有免疫抑制基础疾患者；普通培养阴性，感染高度怀疑者；多系统受累病因不明者病例举例（2）杨×，女，32岁；发热5月，加重3天；
8、各种抗菌素治疗无效；WBC↑，ESR60mm/h，外院UCG（－），多次血培养（－）；拟“成人Still病”予强的松治疗（30mg/d×14d→20mg/d×21d→40mg/d×5d→30mg/d×7d）;幼儿期发现先天性心脏病，未诊治；T40.1℃，WBC22.1×109/L，G84.5%,Hb104g/L，Plt185×109/L；Case2（Con’t）UCG：室间隔膜部瘤，室间隔膜部缺损（左向右分流），三尖瓣及室间隔
