案例分析考核——社区获得性肺炎(daan)

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1、国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院2014期（案例已经修改）案例考核——社区获得性肺炎患者男，47岁，身高180cm，体重75kg，于4月7入院。主诉：乏力、发热伴咳嗽、咳痰一周。现病史：患者于一周前因劳累、受凉后出现乏力、发热，伴畏寒、咳嗽、咽痛，无寒战，无呕吐，无皮疹，咳嗽，咳少量白色粘痰，无咯血。发热最高至40.2℃，在家自服“布洛芬混悬液”后，出汗，热退。每日夜间发热，第二日发热时间前移。于社区门诊静脉注射“头孢”等药物（每日一次，具体药物及用量不详），症状未能控制。4月4日于我院门诊治疗给予“

2、哌拉西林/他唑巴坦4.5gq12h、阿奇霉素0.25qd”等抗感染治疗，体温仍不能控制，为求进一步治疗，收入院。患者自发病以来，神智清，精神可，进食可，大小便未见异常，体重无明显变化。既往史：既往体健，无结核等传染病接触史。个人史：生于原籍，无外地及疫区久居史。否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。家族史：父母亲体健。否认家族遗传病史。过敏史：否认食物、药物过敏史。查体：T38℃P76次/分R18次/分BP108/52mmHgSPO296%中年男性，急性病容，神智清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤无

3、黄染、无瘀斑，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，结膜无充血，苍白，巩膜不黄，口唇微紫绀，口腔黏膜无溃疡，咽红充血，双侧扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，无胸壁压痛。双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心界不扩大，心率76次/分，律齐，S1低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，未见胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，无移动性浊音，麦氏点无压痛；脊柱四肢正常，无双下肢浮肿，莫非氏征（—），双侧巴氏征（—）。辅助检查：4月4日血常规：WBC13.72×109LN83

4、.5%L10.3%4月4日胸片：双肺纹理增多，右下肺炎不能排除，建议进一步检查。4月7日肺CT：右下肺炎。国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院2014期入院诊断：社区获得性肺炎出院诊断：社区获得性肺炎主要药物治疗方案：治疗药物给药频次用药时间阿奇霉素0.25g+5%葡萄糖注射液250mlivgttqd4.7-4.8三拗片2片potid4.7-4.13氨溴索30mg+0.9%氯化钠注射液10mlivbid4.7-4.25氨溴索15mg+0.9%氯化钠注射液3ml高压雾化吸入bid4.7-4.14亚胺培南/西

5、司他丁0.5g+0.9%氯化钠注射液100mlivgttq8h4.7-4.11万古霉素1g+0.9%氯化钠注射液200mlivgttq12h4.11-4.14利奈唑胺注射液0.6givgttq12h4.14-4.17利奈唑胺片0.6gpoq12h4.17-4.20日最高体温34353637383940414-64-74-84-94-104-114-124-134-144-154-164-174-184-194-20入院日期体温-摄氏度体温入院后诊疗过程：4月7日（D1）主诉：乏力、发热，最高体温至38.8℃，

6、咳嗽，痰量少，痰液粘稠不易咳出，易出虚汗。查体：听诊双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院2014期诊疗经过：给予亚胺培南/西司他丁、阿奇霉素、清开灵、氨溴索治疗。4月8日（D2）主诉：虚弱，咳嗽较前频繁，咳痰，痰为黄色粘痰，量较前增多，体温仍高，最高体温可达39℃。查体：右侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音低，右肺底可闻及少量湿啰音。辅助检查：血生化：ALT：38U/LAST：31U/LESR：76mm/hCRP1：104mg/L冷凝集实验（支原体抗体）1：40

7、血常规WBC：10.63×109/L，N%：78.7%尿常规、大便常规无明显异常。痰涂片结果：鳞状上皮+白细胞++G+球菌：±抗酸杆菌：（—）。诊疗经过：停阿奇霉素，余治疗同前。4月9日（D3）主诉：发热，体温最高至39℃，出虚汗多。咳痰量少，右侧卧位不适。查体：听诊呼吸音低，右肺底可闻及湿啰音，较前增多。辅助检查：细菌培养结果已回：草绿色链球菌，干燥奈瑟氏菌。镜下诊断：慢性炎症可能性大。纤支镜灌洗液涂片：G++诊疗经过：冰袋物理降温后体温下降。下午行纤支镜治疗，镜下可见支气管壁附着大量粘液栓，吸出大量脓性分

8、泌物，粘膜易出血，术中给予止血治疗，标本送检。药物治疗方案未变，继续观察病情变化。4月11日（D5）主诉：体温仍未能控制，昨日最高体温38.7℃，发热时畏寒，寒战。咳痰较前增加，多为黄色粘痰。查体：双肺呼吸音粗，右肺底可闻及大量湿啰音。辅助检查：国家卫计委临床药师培训基地：枣庄市立医院2014期纤支镜灌洗液细胞形态结果已回：片中见大量纤毛柱状上皮细胞，未查到癌细胞。纤支镜灌洗液细菌培养结果已回：未见