以问题为目标的健康教育

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1、Problem-orientedapproachcare长沙医学院戴菊芳第八章以问题为导向的健康照顾1第一节 什么是以问题为导向的健康照顾一、从三个案例说起2案例一：男性56岁，出版社主任编辑主诉：患者称其经常头痛，痛时需服止痛片方，并伴有失眠及疲劳等症状。去专科医生就诊：检查：患者略显焦虑，血压140／84mmHg，心肺正常，腹部未见异常，神经系统体征阴性。眼底检查发现轻度动脉硬化，眼压正常，老视眼，鼻腔、鼻窦及鼻咽部检查未见异常，脑电图检查、脑血流图检查及颅脑CT检查除轻度脑血供不足外未有其他异

2、常发现。3案例一：诊断：脑动脉硬化、脑血供不足。（由于检查发现有轻度动脉硬化及脑血供不足）。治疗：给服丹参片之类药物。效果：然而不能解决问题。4案例一诊断：精神紧张与头痛5案例二：女性52岁，教师，因觉中上腹隐痛就诊。就诊时与医师的对话及诊疗的过程。病人：医生，我觉上腹部的中央隐隐作痛。医师：那您有过胃病吗?病人：有过。医师：常犯吗?病人：不常犯。(医师按压病人上腹部，未发现明确的压痛部位。)医师：大便正常吗?6病人：还正常。医师：粪便的颜色发黑吗?病人：好像有点发黑。医师：最近做过胃镜检查吗?病人：没

3、有。医师：那么，您应该做一次胃镜检查，不过您先得验一次血，检查是否有乙肝病毒携带的情况，然后我们再为您安排做胃镜检查。病人：医生，我上腹痛。医师：等检查清楚，才能对症下药啊，回去吧。7次日凌晨病人因上腹痛向右下转移，诊为急性阑尾炎穿孔，急诊人院手术治疗。8案例三：男性62岁，退休工人，因便血就诊。主诉：近一个多月来粪便外染有鲜血，肛门部不痛，以往有内痔史，亦曾有过此种情况，但3—5天即自愈。治疗：医师给予“痔疮锭”纳肛,并嘱用高锰酸钾化水坐浴。半个月后，并未见效，复诊检查：医师做直肠指诊，发现俯卧位8点

4、钟方位有内痔，并未触及肿块，仍嘱按前法继续治疗。其后数月，一直按内痔治疗，便血时多时少，终未痊愈。9病后半年：便血不止并大便次数增多，经纤维结肠镜检查发现在距肛门10cm处有肿块，活组织检查证实为直肠腺癌，做了直肠癌切除术。10二、对病人的健康照顾应以问题为导向1.全科医师所遇到的疾病通常是：初期的、未分化的、一过性的。多属于：心理的、社会层面上的问题或健康咨询。专科医师所诊治的疾病通常是：分化了的、甚至是进展期的疾病。11二、对病人的健康照顾应以问题为导向2.全科医师在日常诊疗的理念上应以解决或协调解

5、决病人的健康问题为其诊疗的目标。即实施以问题为导向的健康照顾。12如上述病案：案例一未考虑病人的心理和社会问题,他的问题是头痛，经过了许多检查，其实不得要领。13其实病人的头痛是因为工作过于紧张、劳累所致。这是属于社会层面上的健康问题。该病人长期服用止痛片，事实上对止痛药产生了依赖性。他感到不安，便是促成他就医的动机，这其实又属于心理上的问题。经过调整工作、劝导少服止痛药和经肾功能检查证实而消除了顾虑，其头痛便逐步减轻而最终消失。14如上述病案：案例二:医生只重视生物学诊断忽视病人腹痛问题引起误诊:其

6、实是一例很简单的急性阑尾炎，其上腹痛是因阑尾炎早期可有反射性上腹痛之故。这个病例事实上被误诊了。15被误诊的原因有体格检查不仔细，未检查右下腹麦氏点部位有无压痛之故。也是因为一种思维定势的结果，对中上腹痛的病例往往容易被考虑为溃疡病等胃部疾病。因此医师只做了上腹部有无压痛的检查，待检查证实未发现明显的压痛部位时更加深了医师对溃疡病的怀疑。在医师的提示下，病人含糊其辞地回答了粪便的颜色“好像有一点发黑”，更促成了医师对溃疡病的考虑。此时医师考虑的是病人的溃疡病可能有了癌变，至少也是溃疡病活动，所以便劝告病

7、人应做胃镜检查。16不过接下来的诊疗过程是病人再次向医师提到腹痛的事(这是病人的健康问题，也是病人来就诊的目的),然而医师却不重视，只是强调需要检查清楚，表明医师只重视生物学的诊断、而漠视了病人的问题，以致引起误诊。17案例三病人持续便血问题未得到医生足够重视而被误诊。本案是临床工作中常见的案例,肿瘤专家甚至感叹直肠癌的病例几乎都曾被误诊过。被误诊的病种几乎都是痔。如上述病案：18案例中病人认为便血持续时间较久，似乎不同于以往的痔出血。然而医师仍按痔治疗，复诊时医师检查，确实发现痔的存在，而且直肠指诊并

8、未触及肿块，所以便更进一步确认了痔疮的诊断，由于医师的认定、病人也接受了这一诊断。其实病人的便血“时多时少”，这一健康问题持续存在，只不过没有引起病人与医师的重视，直到便血不止并大便次数增多，才做纤维结肠镜检查，证实直肠癌的存在，诊断被延误了半年多。病人的直肠癌长在距肛门10cm处，故直肠指诊未能触及，但持续便血的“问题”未得到足够的重视是被误诊的重要原因。19三、对人群的健康照顾亦应以问题为导向以问题为导向的健康照顾不仅适用个人,也适用于