以问题为导向的健康照顾

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1、全科医学概论什么是以问题为导向的健康照顾1以问题为导向的哲学思考2常见健康问题及其诊断策略与处理原则3第二篇全科医学的基本方法第七章以问题为导向的健康照顾以问题为导向的临床思维41第一节什么是以问题为导向的健康照顾一、实施以问题为导向的健康照顾的意义二、社区常见健康问题的特点三、以问题为导向的个体健康照顾四、以问题为导向的群体健康照顾一、实施以问题为导向的健康照顾的意义全科医学实施“以问题为导向”的健康照顾，强调以问题为导向，重视对包括疾病问題在内的所有健康问题的诊断和干预，它强调在对个体疾病实施诊断

2、和治好的基础上，将被动的疾病治疗转向主动的服务和照顾，关注对个人、家庭、社区所有健康相关问题的预防、治疗、康复和保健服务。1第一节什么是以问题为导向的健康照顾从三个案例说起一、实施以问题为导向的健康照顾的意义实施以问题为导向的健康照顾，有助于全科医生在提供医疗服务的过程中，自始至终围绕问题这一中心环节，使问题成为联系和贯穿治疗、康复、健康教育和促进、健康管理等多种服务活动的主线和聚焦点，以确保在发现问题、分析问题、诊断问题和处理问题的整个过程中，人们不会因为各种因素的干扰而偏离目标靶向。二、社区常见健

3、康问题的特点1.多数健康问题处于疾病的早期和未分化阶段2.健康问题具有很大的变异性和隐蔽性3.健康问题具有多维、系统性和关联性4.健康问题具有广泛性5.健康问题分类特征：健康问题多于疾病、常见病多于罕见病二、社区常见健康问题的特点全科医生需关注的健康问题范围疾病问题健康相关问题导致疾病和健康问题产生的环境因素及其问题病人病人健康问题：生理、心理、社会健康人、亚健康亚临床人群生命周期变化及健康问题健康危险因素：不良行为和环境高危人群及健康问题主要健康问题及影响因素家庭、单位、社区人群家庭结构、功能及家庭

4、生活周期健康问题职业不良环境及其健康问题社区常见的健康影响因素及问题三、以问题为导向的个体健康照顾基因和生物因素行为因素医疗服务因素社会特征因素人群健康的影响因素三、以问题为导向的个体健康照顾全科医生在日常诊疗的理念上应该以解决或协助解决病人的健康问题为其诊疗目标，即实施以问题为导向的健康照顾，而非机械地追求确切的生物学诊断以及在明确诊断基础上才开始治疗。以问题为导向的个体健康照顾从三个案例说起三、以问题为导向的个体健康照顾[案例1]男性，56岁，出版社主任编辑，因觉头痛就诊。据患者称其经常头痛，痛时

5、需服止痛片方能缓解，并伴有失眠及疲劳等症状。检查时见患者略显焦虑，血压140/80mmHg，心肺检查正常，腹部未见异常体征，神经系统检查阴性。三、以问题为导向的个体健康照顾[案例1]眼底检查发现轻度动脉硬化，眼压正常，老视眼，鼻腔、鼻窦及鼻咽部检查未见异常，脑电图检查、脑血流图检查及颅脑CT检查除轻度脑供血不足外未有其他异常发现。由于检查发现轻度动脉硬化几脑供血不足，遂以动脉硬化、脑供血不足作为诊断，给服丹参片之类，然而不能解决问题。三、以问题为导向的个体健康照顾[案例1]患者问题是头痛，在检查中发现

6、了轻度的动脉硬化及脑血供不足，便针对动脉硬化脑血供不足进行治疗。然而，病人的头痛与之并无因果关系，而是由于工作过于紧张、劳累所致，而且病人头痛症状的轻重也与其工作紧张的节奏相关。属于心理、社会层面的健康问题，是丹参片等药物无法有效解决的问题。三、以问题为导向的个体健康照顾[案例2]男性，52岁，教师，因觉中上腹隐痛就诊下面是就诊时与医师的对话及诊疗的过程。病人：医生，我觉上腹部的中央隐隐作痛。医生：那您有过胃病吗？病人：有过。医生：常犯么？三、以问题为导向的个体健康照顾[案例2]病人：不常犯。（医生按

7、压病人上腹部，未发现明确的压痛部位）医生：大便正常吗？病人：还正常。医生：粪便的颜色发黑吗？病人：好象有点发黑。医生：最近做过胃镜检查吗？病人：没有。三、以问题为导向的个体健康照顾[案例2]医生：那么您应该做一次胃镜检查，不过您得先验一次血，检查是否有乙肝携带的情况，然后在为您安排做胃镜检查。病人：医生，我上腹痛。医生：等检查清楚，才能对症下药啊，回去吧。次日凌晨病人因上腹痛向右下转移诊为急性阑尾炎穿孔，急诊入院手术治疗。三、以问题为导向的个体健康照顾[案例2]其上腹痛是因阑尾炎早期可有反射性上腹痛之

8、故。这个病例事实上被误诊了，被误诊的原因固有体格检査不仔细，未检査右下腹麦氏点部位有无压痛之故，也是因为一种思维定势的结果，对中上腹痛的病例往往容易被考虑为疡病等胃部疾病。医师考虑的是病人的溃疡可能有了癌变，至少也是溃疡病活动，所以便劝吿病人应做胃镜检査。医师对病人是认真负责的，并无可非议。不过接下来的诊疗过程是病人再次向医师提到腹痛的事（这是病人的关键健康问题，也是病人来就诊的目的），然而医师却不重视，只是强调需要检查清楚，表明医师只重视生物学的诊断、