工会困难职工登记表

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1、石首市总工会困难职工登记表（表一）填报单位工会（盖章）：填报时间：2015年11月30日户主姓名民族性别政治面貌身份证号出生年月健康状况残疾类别有无工作劳模级别王广平汉男4210811976112248711976.11.22良好有住房类别建筑面积联系电话邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型自购房100m213545810274434405林业已婚农业家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲桃花山林场桃花山林场事业否本人月收入家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭人均月收入户口所在地行政区划是否进入医保20002

2、40003600元桃花山镇是是否有一定自救能力有是否为零就业家庭困难类别低收入户是否有工会会员服务卡银行卡号码家庭主要成员姓名与户主关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份所在单位刘从桂妻女42108119740416488X1974.04.16健康无无业王君女儿女4210811999092347801999.09.23健康无学生南岳中学劳动关系（身份）困难职工身份证复印件粘贴处在册在岗在册下岗待业下岗农民工其它困难原因说明（必填）□本人大病□供养直系亲属大病□意外灾害□子女上学□残疾√收入低无法维持基本生活□下岗

3、失业□其他（最多选三项）本人因家庭收入低，靠外出打零工维持生计，妻子无职业在家，要负担女儿高额学费。说明：①健康状况：良好、疾病（病种）、残疾等；②困难类别：低保边缘户、低收入户、特困户；③劳模级别：全国劳模、省部级劳模、市级劳模、县级劳模等；④住房类别：廉租房、公租房、自购房、租房、自建房等。工会主席：制表人：石首市总工会困难职工登记表（表一）填报单位工会（盖章）：填报时间：2015年11月30日户主姓名民族性别政治面貌身份证号出生年月健康状况残疾类别有无工作劳模级别张楚和汉男42108119730808487X1973.

4、8.8良好无住房类别建筑面积联系电话邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型自建房50m213100797117434405林业未婚农业家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲桃花山林场桃花山林场事业是本人月收入家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭人均月收入户口所在地行政区划是否进入医保1000120001桃花山镇是是否有一定自救能力是否为零就业家庭困难类别困难户是否有工会会员服务卡银行卡号码家庭主要成员姓名与户主关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份所在单位张子华父亲男4210811937101848

5、701937.10.18疾病1000林工桃花山林场劳动关系（身份）困难职工身份证复印件粘贴处在册在岗在册下岗待业下岗农民工其它困难原因说明（必填）□本人大病√供养直系亲属大病□意外灾害□子女上学□残疾□收入低无法维持基本生活□下岗失业□其他（最多选三项）因本人家庭经济条件差，现还单身，无职业，没有固定收入，靠打工维持生活，还需负担年老多病的父亲。说明：①健康状况：良好、疾病（病种）、残疾等；②困难类别：低保边缘户、低收入户、特困户；③劳模级别：全国劳模、省部级劳模、市级劳模、县级劳模等；④住房类别：廉租房、公租房、自购房、租

6、房、自建房等。工会主席：制表人：石首市总工会困难职工登记表（表一）填报单位工会（盖章）：填报时间：2015年11月30日户主姓名民族性别政治面貌身份证号出生年月健康状况残疾类别有无工作劳模级别吴艳华汉女4210811973061348881973.6.13良好无住房类别建筑面积联系电话邮政编码工作时间所属行业婚姻状况户口类型自建树房100m213477805216434405林业已婚农业家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲桃花山林场桃花山林场事业否本人月收入家庭其他非薪资年收入家庭年度总收入家庭人口家庭人均月收入户口所在

7、地行政区划是否进入医保2000240005400元桃花山镇是是否有一定自救能力否是否为零就业家庭否困难类别低收入户是否有工会会员服务卡银行卡号码家庭主要成员姓名与户主关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份所在单位贾建明户主男4210811969072448771969.7.24良好2000林工桃花山林场吴艳华妻女4210811973061348881973.6.13良好无林工桃花山林场贾慧女儿女4210811991102848831991.10.28良好无林工湖北新闻传播学院劳动关系（身份）困难职工身份证复印件粘

8、贴处在册在岗在册下岗待业下岗农民工其它困难原因说明（必填）□本人大病□供养直系亲属大病□意外灾害√子女上学□残疾√收入低无法维持基本生活□下岗失业□其他（最多选三项）因家族收入低，子女在外就读，无能力支付高学费。说明：①健康状况：良好、疾病（病种）、残疾等；②困难类别：低保边缘户、低收入户