合肥市工会困难职工登记表

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1、合肥市工会困难职工登记表职工编号*困难类别享受低保低保线以上未享受低保*姓名*民族*性别*政治面貌（参见说明填写）*身份证号*出生日期*健康状况（参见说明填写）残疾类别*身份（参见说明填写）*劳模类型*住房类型房屋建筑面积*联系电话*邮政编码*何时从事现工作*所属行业（参见说明填写）*婚姻状况*户口类型租单位房租房廉租房自建自购无房其它年月日未婚已婚离婚丧偶*家庭住址现工作单位现从事工种单位性质（参见说明填写）企业状况*是否单亲是否*本人平均月收入*家庭年度总收入*家庭人口*家庭人均月收入户口所在地行政区划*是否进入医保是否家庭成员关系*姓名*关系性别政治面貌（参见说明填写）*身

2、份证号*出生日期*健康状况（参见说明填写）月收入*身份（参见说明填写）单位或学校*是否有自救能力有没有*是否为零就业家庭是否*致困主要原因（最少1项，最多3项）本人大病供养直系亲属大病意外灾害子女上学残疾收入低无法维持基本生活下岗失业其他基层工会意见（盖章）县、区、开发区、产业工会意见（盖章）市总工会意见（盖章）县、区、开发区、产业工会1、以上加*为必填项，务必填写，如有未填、漏填或填写不清楚将不予申报2、填写时请参照填表说明按要求填写，填写说明请见本表背面，表中填有选项的只需在选中项上“√”即可填表说明：1．困难类别：请填写“低保线以上”、“享受低保”或“未享受低保”。2．政治

3、面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。3．身份证号：必须是15位或18位。4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”或“农民工”。6．劳模类别：请填写“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”或“其他”。8．住房面积：请填写“20以下”“2

4、0至50”、“50至70”或“70以上”。9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。12．

5、企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”或“关闭破产企业”。13．是否单亲：请填写“是”或“否”。14．是否进入医保：请填写“是”或“否”。15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”或“小学”。（家庭人口数为家庭成员关系中人口数+1）16．是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。17．是否为零就业家庭:：请填写“是”或

6、“否”。18．致困主要原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他”中的一项或多项，最多不超过3项。