困难职工申请登记表

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1、困难职工申请登记表职工编号困难类别劳模类型户口类型照片姓名民族性别政治面貌出生日期身份证号健康状况残疾类别身份        住房类型建筑面积邮政编码联系电话工作日期所属行业婚姻状况    家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲   本人月平均收入家庭年度总收入家庭人口家庭月人均收入户口所在地行政区划是否进入医保   家庭成员关系姓名关系性别政治面貌出生日期身份证号健康状况月收入身份单位或学校是否有一定自救能力 是否零就业家庭  致困主要原因 附件说明备注 困难职工签字：基层工会或单位意见盖章年月日县（区、市）总工

2、会或上级主管工会意见盖章年月日市、产业工会意见盖章年月日备注填表说明1．困难类别：请填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。临时救助建档此处填写“临时救助”。2．政治面貌：请填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。3．身份证号：必须18位,身份证号末尾为字母的请填大写字母。4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“脑血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。5．身份：请填

3、写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病休”、“内退”或“农民工”。6．劳模类别：请填写“非劳模”、“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”、“无房”、“租房”、“自建房”或“其他”。8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“

4、国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统”还是“其他”。10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。13．是否单亲：请填写“是”或“否”。14．是

5、否进入医保：请填写“是”或“否”。15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中”、“小学”或“幼儿”、军人、农民。16．是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。17．是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。18．致困主要原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属

6、大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他”中的一项或多项，最多不超过3项。19．《困难职工申请登记表》为正反两面，正式纸质表格为A4纸规格，请各单位自制。申请困难职工需准备的资料：1、困难职工登记表一式两份；2、个人申请（申请上必须有基层工会盖章）；3、个人身份证复印件及家庭成员的身份证复印件（若无身份证就提供户口本复印件）各一份；4、下岗证（或再就业证）原件、复印件一份；5、低保证原件、复印件一份；6、残疾证原件、复印件一份；7、家庭成员中有上学的提供入学通知书

7、（或学生证）复印件一份；8、因病致贫的须提供医疗诊断书、住院收据等相关证明复印件一份；9、基层工会或单位意见（盖章）；(根据表上所填，需哪些材料就详细提供)