《透析病人的贫血》PPT课件

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1、透析病人的贫血北京大学第三医院肾内科付纲在终末期肾病（ESRD）时，患者血红蛋白水平与死亡风险之间有显著的相关性。血红蛋白水平的增加导致生活质量，锻炼能力，认知功能，性功能，免疫反应，营养，睡眠模式等方面均有明显改善。心脏状况也可以改善：左心室肥厚及扩张减轻，心输出量减少，心绞痛发作减少。贫血的原因主要是因为EPO的相对缺乏。血浆EPO水平通常在正常范围内（6-30mu/ml），但是并未能增加到在其他严重贫血时所达到水平（＞100mu/ml）。这是因为减少的肾组织不能对贫血时的缺氧刺激物产生应答。贫血通常发生在GFR＜35ml/min时，且随着GFR下降而加重。其他的原因红细胞寿命缩短尿毒症

2、及红细胞生成抑制因子的存在（尤其在感染及炎症条件下）铁缺乏铁负荷过重叶酸或维生素B12缺乏甲状腺功能低下甲状旁腺功能亢进性纤维性骨炎活动性失血（血透、胃肠道出血）溶血男性：Hb＜120g/l女性：Hb＜110g/l症状及体征最常见是乏力和呼吸困难头晕，睡眠障碍，畏寒及头痛等严重贫血时心输出量增加明显，可出现心悸，体力下降以及左心室肥厚。皮肤粘膜苍白肾性贫血治疗的益处（一）对预后的影响透析患者的病死率是普通人群的3.5倍，最常见的死因是心血管疾病，贫血与高血压是独立的危险因素。美国1993年研究：21899例HD患者Hb<8g/dL的患者比Hb10—11g/dL的患者死亡高2倍。JASN8：1

3、921-1929，1997当Hct提高到33-36%时，病死率，住院率与住院天数进一步下降。肾性贫血治疗的益处（二）输血相关的并发症降低TransfusionreactionsViralinfectionIronoverloadImmunesensitization肾性贫血治疗的益处（三）改善生活质量不同的评价方法，如Karnofsky积分、SF-36值与SIP，已经证实rHuEPO治疗的ESRD患者生活质量与功能状况的改善。患者感到不疲乏，他们的运动能力增加，瘙痒、性功能与腿痉挛可改善肾性贫血治疗的益处（四）左心室肥厚的逆转左心室可以通过肥厚而对贫血进行代偿，这种改变可导致心脏发病率与死亡

4、的危险性增加。在开始EPO治疗的3个月内，通过超声心动图检查可证实左心室肥厚的逆转。此外，运动中缺血性心电图改变也明显好转。肾性贫血治疗的益处（五）认识功能rHuEPO治疗后，生理水平（机体诱发电位反应时间）与临床水平（认识功能试验）的认识功能均改善。患者感到注意力集中。肾性贫血治疗的益处（六）止血功能改善ESRD患者当血球压积≤30%时，通常伴出血时间延长，rHuEPO治疗后，贫血纠正后，这种状况改善，血清纤维蛋白原与Ⅷ因子浓度增加，血小板聚集功能改善。肾性贫血治疗的益处（七）对免疫功能的影响(1)增加血透患者T淋巴细胞对有丝分裂原的反应。(2)一定程度上改善多形核白细胞的吞噬功能。(3)

5、可以直接或通过TH介导来刺激B淋巴细胞使抗体产生增加。(4)通过改善肾性贫血而提高NK细胞的活性,自然杀伤细胞数目增加。(5)可增强免疫调节，但机制不清。贫血的处理促红细胞生成的制剂：rHuEPO及Darbepoietin（半衰期比rHuEPO大约长三倍）Hb<10g/dl?首先治疗铁缺乏静脉铁剂SCr>2mg/dl？Hb<11g/dl？；Hb<12g/dl？RBC参数，铁参数，网织，便潜血正常？EPO治疗铁缺乏？血液学检查铁剂治疗贫血纠正，定期随访贫血未纠正noyesyesno红细胞生成素的应用（一）开始r-HuEPO治疗皮下注射方式：成人皮下注射剂量应为80～120u/kg/w（通常60

6、00u/w），分2～3次注射。静脉注射方式：血液透析病人静注的剂量应为120～180u/kg/w（通常9000u/w），分3次注射红细胞生成素的应用（二）使用rHuEPO治疗需达到的血红蛋白及红细胞压积目标NKF—DOQI推荐：透析患者的血球压积目标为33%～36%，血红蛋白目标为11～12g/dl。设定EPO治疗目标的研究依据透析前Hct33%的ESRD病人LVH发生率高，死亡危险系数较Hct>33%增加2.9倍透析病人当贫血部分纠正后，LVH部分缓解（Hgb6.30.811.41.5g/dl)设定EPO治疗目标的研究依据透析病人Hct/Hgb上升至30-36%及10-12g/dl

7、以上，生活质量改善完全纠正贫血可能增高脑血管发生率正常Hb/HCT试验1233患者，均有缺血性心脏病或充血性心衰618人治疗HCT42％615人对照HCT30％3年终点死亡或第一次非致死性心梗正常Hb/HCT试验结果29个月提前结束治疗组死亡183人，19人非致死性心梗对照组死亡150人，14人非致死性心梗哪些患者需要高HB/HCT透析前患者已存在LVH年轻人体力活动量大无缺血性心脏病的证据使用EPO使HB