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1、返流误吸及其防治返流指由于贲门松驰或胃内压力过高等原因,胃内容物逆流到咽喉腔的现象。误吸指由于病人咽喉反射迟钝或消失,胃内容物进气道,造成气道阻塞或吸入性肺炎(Mendelson综合征)。Mendelson综合症:首先由Mendelson(1946)加以描述，即在误吸发生不久或2h-4h后出现“哮喘样综合征”，病人呈发绀，心动过速，支气管痉挛和呼吸困难。在受累的肺野可听到哮鸣音或湿罗音。肺组织损害的程度与胃内容物的pH直接相关外，还与消化酶活性有关。胸部X射线的特点是受累的肺野呈不规则、边缘模糊的斑状阴影，一般
2、多在误吸发生后24h才出现。发生率虽低,临床表现轻重不同,治疗一般是非特异性支持治疗,但处理不当死亡率高。麻醉时返流比较呕吐,不易被发现,更易发生误吸。最常见于麻醉诱导和苏醒期以及牵拉腹腔脏器时。高危因素胃内容物容量增加胃内压升高食管下段扩约肌松弛气道保护能力下降高危人群急诊及饱胃病人孕产妇婴幼儿高危诱因l.药物：抗胆碱药、麻醉性镇痛药、硫喷妥钠2.面罩加压给氧,气体进入胃内3.术前放置胃管4.手术操作牵拉胃肠道5.低血压6.拔管盐酸:对气道粘膜的化学性损伤是导致肺损伤的始发原因。损伤机理食物颗粒:较大的固体食
3、物颗粒可导致严重窒息，细小的食物颗粒则可致广泛的小气道阻塞。胃蛋白酶:破坏肺泡表面活性物质,使肺泡表面张力增加,导致肺泡萎缩和肺不张，肺内分流和静脉血掺杂增加。误吸物的pH值越低、容量越大，肺损伤则越严重，死亡率越高。误吸非酸性食物颗粒所致的肺组织损伤明显大于误吸盐酸者，可引起肺水肿和肺泡出血。误吸酸性食物颗粒对肺组织的损伤更为严重，首先表现支气管哮喘，并较早出现肺水肿和肺不张，甚至肺出血临床征象l.呕吐、返流,气道内吸引出胃内容物2.缺氧、紫绀,用一般原因不能解释的乏氧及高碳酸血症3.通气不足,气道梗阻4.喉
4、痉挛,支气管痉挛5.吸人性肺炎:表现为呼吸困难、急促,双肺弥散性哮鸣音和湿罗音6.肺水肿,急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 7.血压下降,甚至心跳骤停返流误吸是如何发生的麻醉方法选择错误术前评估不细致、准备不足拔管时机不当患儿男,2岁2月,14kg,“发现左侧腹股沟包块6h+”入院,患儿6h前午餐后与家人嬉戏时发现左侧腹股沟包块,不可回纳入腹腔,哭闹不止,急诊入院,拟行”左腹股沟斜疝嵌顿松解+疝囊高位结扎术”。查体:生命体征平稳,蛙腹。哭闹不止,无法详细查体,家属自诉2h前进食150ml牛奶。病例一麻醉过程:选择
5、不插管静脉麻醉,氯胺酮96mgim,力月西0.5mgiv,手术开始,术者在回纳肠管时,麻醉医生发现患儿呼吸不畅,呼吸动度减弱,SpO2下降至85%,立即叫停手术,发现口腔有大量胃内容物,予以口腔吸引,紧急行气管插管,丙泊酚20mgiv加深麻醉,充分吸引后行机械通气,SpO2回升至100%,术后患儿清醒拔管病例一患儿1岁7个月，体重7．8kg，身高78cm。1月前误食稀硫酸，致食管灼伤，进食物后呕吐。手术前1周钡餐检查示食管通畅，未见明显扩张，胃形态可，幽门通过困难，诊断为幽门梗阻。拟行胃镜检查和剖腹检查术,术前
6、未置胃管，禁食12h，禁饮4h。病例二麻醉前30min口服咪唑安定4mg，入手术室后开放外周静脉，心电、SpO2、无创血压监测。麻醉诱导：静注阿托品0．1mg、咪唑安定1mg、氯胺酮15mg和罗库溴铵5mg，面罩控制呼吸。气管插管前口腔内见有大量胃内容物返流，即将患儿头部转向左侧，口腔和鼻腔内予以吸引后顺利插入ID5.0气管导管。病例二经气管导管内吸引出胃内容物，用少量生理盐水多次冲洗和吸引气管，至吸出液变清。心率和血压平稳，SpO2维持在9O～96%。胃镜检查，见胃内多发性溃疡、糜烂出血、幽门梗阻呈针孔样，胃
7、镜无法通过，并见胃内存在多量固体食物残渣。即行剖腹检查，胃十二指肠吻合术，术中SpO2逐渐下降至7O～8O%，双肺闻及干、湿罗音。手术历时3h30min,输入血浆100ml，浓缩红细胞100ml。病例二术后置监护室继续控制呼吸。床边X胸片示两肺密度增高，可见斑片状模糊渗出阴影和“支气管充气征”，诊断为ARDS。临床表现为顽固性低氧血症，SpO250～7O%左右，低血压、心力衰竭和肾功能衰竭。经积极抢救无效，于手术后30h死亡。病例二患儿，男，2岁，体重11kg。诊断左腹股沟斜疝，在基础麻醉加局麻下行疝囊高位结扎
8、术。家长未遵医嘱在术前为患儿禁食，术日晨为患儿食用一袋牛奶，麻醉前未能给医生讲明。按常规术前半小时肌注阿托品0.3mg，入手术室后肌注氯氨酮55mg，患儿严重哭闹，约5分钟后突然咳嗽，呃逆，恶心，随之发生呕吐，立即将患儿头侧向一边，因吸引器尚未准备，以手指从嘴中掏出部分呕吐物。病例三此时患儿呼吸停止，紫绀严重，测脉搏约180次/分，迅速准备氧气并气管插管，但喉镜窥喉时发现咽腔分泌物较多
