老年高血压危象诊

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1、老年高血压危象诊治进展蹇在金中南大学湘雅二医院老年病科概述流行病学类型自身调节机制临床评估治疗预后一、概述1.高血压临床试验与安慰剂比较降压药治疗可明显获益，有效心脑血管事件三阶段头对头比较降压达标是心脑血管事件的关键优化联合用药发挥不同药物特点，进一步改善预后并发症（心、脑、肾）合并症（DM）种族（白人、黑人、黄人）年龄（成年人、低龄老年人、高龄老年人）唯独没有高血压危象的临床试验原因发病率低、相关定义未统一重点降压疗效、血压水平控制、依从性内容广泛2.定义以往…………现在………………….高血压危象高血压急症高血压脑病高血压危象血压明显升高，

2、如不及时治疗，病残率、病死率↑恶性高血压hypertensiveDBP＞120急进性高血压crisis＞180/120＞210-240/120-130高血压急症BP+急性或进行性靶器官损害hypertensiveemergencies高血压亚急症BP，无急性或进行性靶器官损害hypertensiveurgencies高血压值相对性二、流行病学30～39y3.3%70～79y6.2%脑血管病常见内科急症27.5%心血管病次之高血压危象占其他少见子痫4.6%高血压患者1-2%原发性＞50%（美国2.4-5.2%）继发性20-56%脑梗24.5%高血

3、压脑病16.3%脑岀血4.5%急性左心衰36.8%ACS12%主动脉夹层2%高血压危象发病率其发病率随增龄而老年人占多数男＞女黑人＞白人高血压急症占少数临床工作中患方未就诊高血压亚急症占多数依从性差高盐饮食医方选药不当药物相互作用非药物疗法我国高血压病基数大（1.2亿）+知晓率、治疗率、控制率极低高血压危象实际发病率＞西方国家提高高血压三率是降低我国高血压危象发病率的关键三、类型血压急骤升高原发疾病迅速恶化靶器官损害与否、损害部位高血压危象类型和病种的复杂性高血压急症高血压亚急症神经系统病变高血压脑病蛛网膜下腔出血出血性脑卒中缺血性脑卒中﹡脑外

4、伤心血管病变急性主动脉夹层急性左心衰、肺水肿急性冠脉综合征恶性高血压冠脉搭桥术后肾脏病变肾血管性高血压急性肾炎急性肾衰风湿病所致肾危象肾移植术后循环儿茶酚胺水平升高嗜铬细胞瘤危象降压药撤药综合征（β受体阻滞剂、可乐定）拟交感药（可卡因）药物食物与MAOI相互作用其他病变重度烧伤血栓型血小板减少性紫癜Ⅲ期高血压急进型高血压进行性靶器官损害并发症围手术期高血压表1高血压危象的类型和疾病*有学者主张高血压伴缺血性脑卒中不属于高血压急症四、自身调节机制心、脑、肾等重要器官的血液灌注都存在自身调节机制血压在一定范围内（MAP50-150mmHg）升降器官

5、血管舒缩保持其灌注量相对恒定被限制于颅腔内基础状态下对血氧摄取已达最大值血压波动＞MAP25%、颅高压、脑外伤脑血管自身调节机制丧失过高脑过度灌注脑水肿血压过低脑灌注不足永久性缺血性脑损伤脑是最易受损的器官[脑灌注压=MAP（DBP+1/3PP)－颅内压]老年人发生脑过度灌注的上限脑卒中脑血管舒缩功能差长期高血压引起脑灌注不足的下限高不大容易发生脑过度灌注调节曲线右移血压过低极易发生脑供血不足治疗脑卒中时要避免降压过快过大五、临床评估根据有无急性或进行性靶器官损害分类方法指导治疗、判断预后高血压急症高血压亚急症血压明显升高√√急性或进行性靶器官

6、损害√×（可有慢性损害）危及生命立即暂不会治疗紧急度（紧迫性）几分钟～几小时24～48h处理方式住院，静脉给药门诊，口服给药高血压急症临床评估高血压危象高血压亚急症神经受损型循环受损型其他受损型1.是高血压急症还是高血压亚急症高血压急症高血压亚急症症状体征——血压水平——血压上升速变急缓靶器官损害进展性＋—心急性左心衰、肺水肿、ACS、冠脉搭桥术后脑高血压脑病、脑出血，蛛网膜下腔出血、脑外伤肾肾血管性高血压、急性肾衰、急性肾炎眼底水肿、渗出、出血血管主A夹层靶器官损害急性证据高血压急症都可合并慢性靶器官损害高血压亚急症对于终末靶器官损害

7、患者，有时很难判断是新近发生或早已存在了解详细病史动态监测相关指标2.属何种亚型高血压急症血压明显↑﹢急性或进行性靶器官损害部位不同，治疗也不同神经受损型神经系统病变依靶器官受累部位循环受损型心血管病变、循环CA↑其他受损型肾脏病变、其他病变表2高血压急症不同类型和疾病的治疗紧急度和降压目标治疗紧急度降压目标（安全水平）神经受损型高血压脑病缺血性脑卒中（国外>220/130mmHg）（国内>200/110mmHg）（溶栓>180/110mmHg）出血性脑卒中（>180/105mmHg）（>200/110mmHg）蛛网膜下腔出血(SBP>180m

8、mHg)发病前高血压发病前正常血压2-4h6-48h6-48h6-12hDBP降低10-15mmHgDBP降至100-110mmHgMAP降低<20%