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1、肝内胆汁淤积肝细胞内外胆红素的转运bilirubin胆汁转运机制血窦面胞膜Na+/K+ATP酶维持膜两侧电化学梯度Na无关转运蛋白-有机阴离子胆汁酸和胆红素Na相关转运蛋白-甘氨酸/牛磺酸结合胆汁酸毛细胆管面胞膜有机阴离子转运蛋白-胆红素-葡萄糖醛酸化合物胆汁酸转运蛋白多重耐药蛋白(MDR)I–有机阴离子多重耐药蛋白(MDR)III–分泌磷脂胆红素的分类非结合胆红素血红蛋白形成的游离胆红素,间接胆红素脂溶性,与白蛋白配位结合在血循环中运输结合胆红素胆红素与葡萄糖醛酸基相结合形成胆红素葡萄糖醛酸脂,约占胆红素总量的75%。其中胆红素双
2、醛糖酸脂占正常胆汁的70%-80%；胆红素单醛糖酸脂占20%-30%蛋白非结合型胆红素未饱和白蛋白及葡萄糖醛酸结合的游离胆红素胆汁转运机制肝细胞内胆汁酸转运3--羟类固醇脱氢酶内质网膜微粒体内质网和Golgi体毛细胆管周围肌动蛋白微丝收缩远端小胆管细胞分泌碳酸氢盐主动交换吸收熊去氧胆酸排泌功能胆小管内胆汁流速减慢甚而停滞临床生化应由胆汁排泄的物质排出受阻胆盐,胆红素,胆小管酶等在血液中积聚形态学肝细胞和胆管内胆汁积聚胆汁淤积(Cholestasis)定义SherlockS,DooleyJ.Diseasesoftheliverand
3、BillarySystem.9thEdit,1993肝细胞胆汁炎症,药物酒精,胆酸激素…PSC,PFICBRIC,ICP囊性纤维化PBC胆石肿瘤PFIC:家族性进展性肝内胆汁淤积;BRIC:良性复发性肝内胆汁淤积;ICP:妊娠肝内胆汁淤积;病理生理胆汁淤积的病理生理作用体现在胆汁成分反流到体循环、不能进入肠道排泄：胆红素潴留—混合性高胆红素血症、尿胆红素阳性、大便白色胆盐—瘙痒、脂肪痢及低凝血酶原血症（脂肪和维生素K吸收）、骨质疏松或骨软化（维生素D吸收障碍）、高脂血症（胆固醇和磷脂在体内潴留及酯化障碍）脂质—不影响甘油三酯，但可生
4、成异常低密度脂蛋白,即所谓脂蛋白X。临床和实验室诊断提出了几个特别问题：溶血？单纯的胆红素代谢紊乱(不常见)？肝细胞疾病(常见)？胆道阻塞(发生率居中)？确诊有肝胆疾病：慢性还是急性？原发、继发？病毒？酒精？药物引起的损伤？肝内胆淤积肝外胆汁淤积？手术治疗？并发症？黄疸的诊断肝外胆汁郁积以肝脏外机械性梗阻为特征的胆汁流动障碍肝内胆汁郁积参与肝内胆汁形成和分泌的单位肝细胞、胆小管形态和功能完整性受到破坏长期肝外胆汁郁积或梗阻未能解除胆汁郁积的分类检测指标肝内胆汁淤积肝外阻塞病因肝炎、药物、胆管炎等结石、癌肿等黄疸与症状关系症状缓解黄疸
5、出现黄疸加重、症状也重肝脏轻～中度肿大中～重度肿大GPT、GOT升高升高不著ALP(AKP)升高不明显升高明显ALP同功酶ALP-Ⅱ增高ALP-Ⅶ增高GGT升高不明显升高明显5′-NT升高不明显升高明显LP-X增高<200mg增高明显>300mg总蛋白降低正常γ球蛋白升高正常血清铁升高正常或偏低凝血酶原时间Vitk不能纠正Vitk可以纠正B超肝内、外胆管不扩张肝内、外胆管扩张胆囊不大,可有肝、脾肿大胆囊可增大,可见结石或肿瘤皮质激素试验性治疗强的松30mg/d×7d血清胆红素降低40%～50%以上无反应表2肝内、肝外阻塞性黄疸鉴别I
6、HC的机制肝细胞膜质膜脂类改变、膜流动性降低膜转运系统障碍Na+/K+ATP酶（胆小管内胆流必需的酶）/其他载体抑制微粒体羟化酶（受抑制）—可催化生成溶解度低的胆汁酸细胞骨架破坏:微管,微丝,连接系统(运动功能)胆道内胆汁成分重吸收增加质膜流动性取决于膜上磷脂/胆固醇之比,及磷脂动态流动;磷脂自膜内至膜外的流动变化取决于磷脂甲基化的程度质膜流动性Na+/K+ATP酶活性下降质膜流动性Na+/K+ATP酶活性膜电化学梯度改变胆汁酸等钠依赖性同向转运系统障碍胆汁流速减缓肝内胆汁郁积微管破坏微丝破坏连接系统受损肝细胞内转运胆汁流速胆小
7、管收缩力胆管与血窦之间连通细胞骨架结构受损肝功生化指标特征胆汁淤积TBIL,DBIL均增高DBIL/TBIL>60%TBA增高ALP及γ-GT增高肝细胞损伤ALT及AST均增高AST>ALTAST/ALP>5，肝细胞损伤为主AST/ALP<2，毛细胆管损伤为主2171mol/LALT、AST增高幅度相对较小ALT、AST峰值下降时,TBIL持续上升黄疸程度与症状分离无肝性脑病黄疸达高峰时,消化道症状缓解黄疸程度与PT分离PTA>40%与重型肝炎的鉴别Vi
8、tK依赖性凝血因子生成减少严重消化道症状,导致VitK摄入不足长期瘀胆,胆汁向肠内排泌障碍引起脂溶性VitK吸收不良VitK纠正试验予以确认注射单剂维生素K110mg,24h后,PTA上升30%以上连续注射3d后PTA恢复正常凝血因子
