优秀病历评价表

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1、×医院（）年（）月优秀病历评价表住院号：住院医师姓名：评阅人：分数：病历书写项目标准分值缺陷内容扣分标准扣分病案首页5分*首页医疗信息未填写乙级*传染病漏报乙级缺质量控制医师签名1门（急）诊诊断未填写或有缺陷1入院诊断未填写或缺少中医诊断2入院诊断填写有缺陷0.5/项出院诊断未填写或缺少中医诊断3主要出院诊断选择错误3出院诊断填写有缺陷（每项）1/项出院情况栏未填写或填写缺陷1/项院内感染栏未填写2手术操作名称栏未填写2手术操作名称填写有缺陷1/项有病理报告，病理诊断未填写1病理诊断填写有缺陷0.5药物过敏栏空白或填写错误2血型未填写或填写错误1除单列项目以外的某项未

2、填写或填写有缺陷0.1/项入院记录40分*缺入院记录和住院病历丙级-4-×医院（）年（）月优秀病历评价表入院记录未在患者入院24小时内完成入院记录5未按规定书写再次或多次入院记录1患者一般项目填写不全0.2/项缺主诉5主诉不能导致第一诊断5主诉不完整3主诉描述有缺陷，总长超过20字2*缺现病史丙级主诉与现病史不符合2现病史发病诱因描述不清1现病史主要疾病发展变化过程描述不清2缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录2发病后诊治情况记述不清楚1症状描述不全(如疼痛五要素）1缺既往史2既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺个人史2个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1缺家族

3、史2家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷1病人或授权人未签字1*缺体格检查丙级体格检查遗漏主要阳性体征3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征3体格检查缺系统3体格检查缺舌苔、脉象3体格检查顺序颠倒2体格检查记录有缺陷1/项表格病历体格检查记录有漏项0.2/项需写专科情况的病历缺专科情况3专科情况记录有缺陷0.5/项辅助检查缺项（无标题或内容）2辅助检查抄写有缺陷0.5/项缺住院医师签名3缺主治（中）医师签名3缺中西双重入院诊断10中西双重入院诊断不确切5主次顺序颠倒2不正确、不及时、不合理5/项延误抢救、误治10*误诊、误治，延误抢救，导致不良后果丙级除单列项目以外的某

4、项未填写或填写有缺陷0.5/处病程记录25分*缺首次病程记录或记录中缺拟诊讨论（辨病辨证依据、诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划乙级-4-×医院（）年（）月优秀病历评价表病程记录首次病程录未在当班完成，或时间超过8小时5首次病程记录缺某一部分2/部分首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分住院医师未按照规定书写日常病程记录1/次病程记录中重要的病情变化未记录2/次病程记录中重要的治疗措施未记录2/次病程记录对病情变化缺分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次缺对检查结果异常的分析及相应处理意见2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况2/次有抢救医

5、嘱缺抢救记录4/次未在6小时内补记抢救记录2/次抢救记录内容有缺陷1/部分*死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺交（接）班记录3/次交（接）班记录有缺陷1/处未在规定时内完成交（接）班记录2/次缺转出（入）记录3/次转出（入）记录有缺陷1/处未在规定时限内完成转出（入）记录2/次缺阶段小结3/次阶段小结有缺陷1/次缺会诊记录单2/次会诊记录有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见及执行情况1缺特殊检查（治疗）操作记录5特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2/处缺出院前一天或当日病程记录2缺死亡讨论记录3死亡讨论记录有缺陷1首次查房记录未在48小时内完成2首次查房记录有缺陷1/处*危重

6、病例缺科主任或副主任（中）医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺科主任或副主任（中）医师及以上人员查房记录3住院2周以上缺副（中）主任医师或以上人员查房记录5副主任（中）医师或主任（中）医师日常查房记录未按照规定时限完成书写2/次*副主任（中）医师或主任（中）医师查房无中医药内容乙级缺出院前上级医师同意出院记录2手术相关记录：择期手术缺术前小结3三级及以上手术缺术前讨论记录5缺术前麻醉师查看病例查看病人记录3*缺麻醉记录单丙级麻醉记录单有缺陷2*缺手术记录或手术护理记录丙级手术记录内容有明显缺陷2/处手术记录未在术后及时完成5缺术后当天病程记录3术后病程记录有缺陷1/处缺

7、术后3天内上级医师查看病人的记录2/次除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/处出院记录5分*缺出院（或死亡）记录乙级未在出院后24小时内完成出院记录书写5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分出院（死亡）记录缺某一部分内容不全1/部分除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷0.1/处辅助检查4分*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单乙级-4-×医院（）年（）月优秀病历评价表住院超过48小时缺血尿常规化验结果1有医嘱但缺辅助检查报告单2/项病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应检查报告单或医嘱2/项缺病理报告单2*已输血病历中缺输血前相关检查