护理病历书写评价表.doc

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1、护理病历书写评价表科室床号姓名住院号检查者检查日期得分检查内容分值检查要求扣分标准体温单8分40-42℃间21.填写入院、出院、转科、机械通气、手术、分娩、死亡、外出等。2.除手术、出院、外出不写具体时间外，其余均按24小时制，记录时间，精确到分钟。(手术默认为送手术室时间)缺一项/不准确-扣0.2测量与记录31.测量频率符合病情和专科要求；2.降温记录准确；3.病人外出、拒测有注明，外出有补测体温（补测体温绘制于返回病房时的相应时间栏内）；4.房颤病人画心率（有房颤诊断病人一律画心率，入院后有房颤发作后一律画心率）。底栏31.出量（尿量）、入量、大便、呼吸、体重、血压、血糖、基

2、础代谢率等项目记录规范（体重和血压每周至少记录一次，体重不能测量注明“卧床”）；2.24小时出入量或尿量为前一天的值。医嘱单8分长期医嘱3有页码、开始日期及时间、停止日期及时间、医生签名、执行时间及执行护士签名。缺一项/不准确-扣0.2临时医嘱3有页码、开医嘱日期及时间、医生签名、执行时间和执行护士签名；皮试结果书写正确，双签名。（医嘱签名时间默认为处理医嘱时间，具体执行时间看执行单）转科/出院/死亡2转科/出院/死亡医嘱处理符合规范，记录准确。执行单/变更单6分执行单2各类执行单记录时间准确、签名清楚、完整。（口服药也需要核对者签名）缺一项/不准确-扣0.2变更单2变更单有执行

3、者签名、有两人（或以上）核对，记录规范、时间准确、签名清楚、完整。血液交叉配血试验报告单21.接收时有签名及时间。2.双人核对，双签名。3.每组血液后面都有执行时间、双人核对、双签名。缺一项/不准确-扣0.5评估单8分入院评估单31.住院病人8小时内都应完成入院评估2.按《入院评估单》中的各项目评估完整3.评估的内容符合病人病情缺一项/不准确-扣0.5ADL评估21.每日评估2.病情变化时随时评3.按《Barthel指数（BI）评定量表》评估正确系统评估31.住院病人每日进行系统评估2.评估的内容体现专科特点，结果符合病人病情3.评估异常的有相应护理措施跟进健康教育单8分健康教育

4、内容与记录81.对患者/家属有健康教育需求评估，评估结果正确，与病人实际相符。2.教育内容符合患者/家属的需要，具有针对性。3.内容包括医院环境、疾病的预防知识、饮食起居知识、疾病的主要表现、所用药物的注意事项、检查前后的注意事项、手术前后的注意事项、疾病康复期的护理知识、需及时就医的情况、对自身健康认识的指导、对家属的指导等。4.宣教方法恰当。5.有效果评价记录，根据评价结果选择是否需再次宣教。缺一项/不准确-扣0.56.评估、教育、评价记录于《健康教育护理评价单》。交接单2转科/手术/急诊21.各类交接单填写完整、正确。2.内容与病人实际情况相符。3.书写时间正确，签名规范。

5、缺一项/不准确-扣0.5护理记录单60首次记录51.记录入院方式；2.简要病史（主诉、现病史、既往史）；3.主要的阳性症状、体征；4.有意义的检验结果；5.主要的治疗措施；6.主要护理措施及措施落实情况。缺一项/不准确--0.5日常记录251.记录频次符合病情需要：①一级护理、病危至少每小时记录一次；②一级护理、病重至少每2小时记录一次；③一级护理或二级病重至少每班记录一次生命体征（体温、血压根据需要）；④病情变化随时记录。2.日常记录包括客观病情（患者的主观表述和护士观察到的客观变化、重要的检测数据）、实施的护理措施及健康宣教、效果评价（身心整体反应）；记录能反映患者的实际情况

6、，体现专科特点，体现护理程序的应用。缺一项/不准确—扣0.5专项记录15疼痛记录：1.患者在入院后8小时内进行首次疼痛筛查，以后每天评估一次，结果记录于体温单上。2.疼痛筛查和评估中，若首次主诉疼痛或疼痛评分≥4分的患者，护士应及时报告医生并记录。需记录疼痛部位、性质、持续时间、伴随症状及采取的措施。3.疼痛病人在采取措施后评分仍≥4分时，护士q4h评估记录疼痛，直至疼痛评分﹤4分。4.对于进行疼痛治疗的患者:镇痛治疗方案更改后；静脉给予镇痛药物后15分；非消化道途径给予镇痛药物后30min；消化道途径给予镇痛药物后1小时；护士应再次评估患者对疼痛治疗的反应及是否有疼痛治疗相关并

7、发症并记录结果。5.使用PCA患者管理符合要求:①镇痛泵使用期间至少每4h评估一次患者疼痛程度、是否出现副作用、是否需要调整和补充方案等，并做好记录。②镇痛泵用完后记录停用时间。6.疼痛宣教落实，有记录：记录内容：①对疼痛及伴随症状的评估；②疼痛对机体的危害；③积极止痛的必要性；④非药物止痛的方法；⑤止痛药物的名称、作用及可能出现的副作用；⑥出院指导等。缺一项/不准确—扣0.5压疮记录：1.压疮评估时间：①病人入院或转入24小时内进行评估。②病情改变（意识、肢体活动改变）时进行评