《糖尿病心血管病变》PPT课件

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1、浅谈糖尿病心血管病变皖南医学院程小兵（一）大血管病变1．动脉粥样硬化的易患因素如肥胖、高血压、脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群2．高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成（1）刺激动脉平滑肌细胞增生，引起动脉壁内膜和中层增殖（2）促进水、钠重吸收；兴奋交感神经系统；细胞内游离钙增加，血压升高（3）脂质代谢紊乱高TG、低HDL-C、小而密的LDL-C升高（4）PAI-1增多3.高血糖引起血管壁胶原蛋白和血浆中脂蛋白的非酶糖化4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中层

2、脂质积聚5.血管内皮功能紊乱、血小板功能异常等冠状动脉冠心病脑血管脑梗死肾动脉外周血管下肢动脉粥样硬化(二)微血管病变典型改变：微循环障碍、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚蛋白质的非酶糖基化、山梨醇旁路代谢增强、血液流变学改变、凝血机制失调、血小板功能异常、糖化血红蛋白含量增高等可能与微血管病变的发生、发展有关1．糖尿病肾病毛细血管间肾小球硬化（常见于病史超过10年患者是T1MD患者主要的死亡原因，在T2DM，其严重性次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变）病理改变有3种类型：1、结节型肾小球硬化型病

3、变，2、弥慢型肾小球硬化性病变3、渗出型病变Ⅰ期　肾脏体积增大，肾小球滤过率升高入球小动脉扩张，球内压增加Ⅱ期肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正常或间歇性增高Ⅲ期　早期肾病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期临床肾病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白总量>0.5g/24h,肾小球滤过率下降，浮肿和高血压Ⅴ期　尿毒症多数肾单位闭锁，UAER并降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高。严格代谢控制可防止或延缓临床肾病的发生2.糖尿病性视

4、网膜病变Ⅰ期　微血管瘤，出血Ⅱ期　微血管瘤，出血并有硬性渗出Ⅲ期出现棉絮状软性渗出Ⅳ期新生血管形成，玻璃体出血Ⅴ期机化物形成Ⅵ期视网膜脱离，失明3.其他糖尿病性心肌病单纯型I期微血管瘤（出血）出血增多黄白色硬性渗出（微血管瘤，出血并有硬性生出）单纯型Ⅱ期单纯型Ⅲ期黄白色棉絮样软性渗出增殖型Ⅳ、Ⅴ期新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿增殖型Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期新生血管纤维增殖視网膜脫离DM血管并发症的病理生理机制多元醇通路氧化应激状态蛋白激酶系统异常遗传易感性DM血管并发症的病理生理机制糖的非酶糖基化多元醇通

5、路，又称山梨醇通路。由醛糖还原酶(aldosereductase,AR)及山梨醇脱氢酶(sorbitoldehydrogenase,SDH)共同构成。AR主要存在于晶状体、视网膜、神经、红细胞以及肾脏等组织中，属于还原性辅酶Ⅱ(NADPH)依赖型醛酮还原酶家族，是山梨醇途径和葡萄糖依赖于NADPH途径转化为山梨醇的第一限速酶。AR以NADPH为辅酶，催化己糖的还原反应，将葡萄糖转化为相应的还原产物山梨醇，然后山梨醇再在山梨醇脱氢酶与辅酶I（NAD+）的作用下氧化成果糖。同时，氧化型辅酶I(NAD

6、+)还原为还原型辅酶I（NADH）。NADPH／NAD+的比值及组织周围葡萄糖的浓度通过调控AR活力而影响多元醇和果糖的产率。一般情况下，当血糖正常时，因己糖激酶对葡萄糖的亲和力远高于AR，葡萄糖主要经糖酵解通路代谢，AR活性抑制，山梨醇生成很少。但在血糖浓度升高时，己糖激酶被葡萄糖饱和，AR表达增强，并被激活，山梨醇水平增高，过多的细胞内葡萄糖通过AR转化为山梨醇[2]，而SDH的活性并未相应增加，造成山梨醇在细胞内堆积。山梨醇是一种极性很强的化合物，不能自由进出细胞，引起细胞内山梨醇堆积。一方

7、面造成细胞水肿及细胞渗透压的损伤，引起一系列病理改变，从而诱发DM并发症，如：白内障、视网膜病变、神经病变及肾脏病变等。另一方面可致细胞摄取磷酸肌醇能力障碍，胞内Na+K+ATP酶活性下降。葡萄糖在细胞内转化为山梨醇的过程中消耗大量的还原性NADPH，机体抗氧化能力降低。此外，AR的激活引起内皮源性一氧化氮(NO)合成减少，使内皮依赖性血管舒张功能受损。氧化应激（Oxidativestress)机体接受内源性和（或）外源性刺激发生代谢异常而骤然产生大量自由基（包括氧自由基、NO)，此时过量的自

8、由基又超过抗氧化体系的还原能力，即可使机体处于氧化应激状态，结果导致细胞、组织损伤。Sies认为，活性氧造成损伤称之为氧化应激状态。正常的凝血及纤溶途径，及糖尿病患者所发生的异常组织因子因子VII因子XII、XI、IX因子VIII凝血途径外源途径内源途径因子Xa凝血酶原凝血酶XIIIa纤维蛋白原纤维蛋白稳定的纤维血栓形成蛋白元凝块脂蛋白(a)纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白降解产物尿激酶纤溶酶原激活物(uPA)组织纤溶酶原激活物(tPA)纤溶酶原激活物抑制因子(PAI-1)内源性外源性--纤